2) передней стенке левого предсердия
3) перегородочной области
4) задней стенке (+)
Задняя стенка левого предсердия анатомически непосредственно прилежит к передней стенке пищевода, причем расстояние между ними у отдельных пациентов составляет лишь несколько миллиметров. При радиочастотной или иной термической аблации в этой зоне энергия может распространяться за пределы миокарда и повреждать стенку пищевода, перипищеводные сосуды и нервные сплетения. Риск повышают высокая мощность и длительность аппликаций, повторные воздействия в одной точке, выраженный контакт катетера с тканью и индивидуально близкое расположение пищевода.
Повреждение обычно начинается с термического эзофагита или локального некроза, который может прогрессировать в течение нескольких дней и завершиться формированием сообщения между пищеводом и левым предсердием. Предсердно-пищеводная фистула относится к редким, но крайне летальным осложнениям катетерной аблации фибрилляции предсердий. Типичны отсроченное появление лихорадки, боли за грудиной, дисфагии, признаков сепсиса и неврологических нарушений вследствие воздушной либо инфицированной эмболии в системный кровоток.
Основным методом подтверждения осложнения служит срочная компьютерная томография грудной клетки с внутривенным контрастированием, позволяющая выявить воздух в полости левого предсердия, медиастинуме или патологический ход между органами. Эзофагогастродуоденоскопия и чреспищеводная эхокардиография при подозрении на фистулу противопоказаны, поскольку инсуффляция воздуха и механическое воздействие могут вызвать массивную воздушную эмболию. Подтвержденное сообщение требует экстренного хирургического устранения дефектов предсердия и пищевода.
| Состояние | Клинические признаки | Диагностические особенности | Тактика |
|---|---|---|---|
| Поверхностное термическое повреждение пищевода | Может протекать бессимптомно или сопровождаться умеренной одинофагией | Локальные изменения стенки без сообщения с предсердием | Наблюдение, гастропротективная терапия по показаниям |
| Термический эзофагит | Боль при глотании, дискомфорт за грудиной | Утолщение стенки пищевода, воспалительные изменения | Динамический контроль и исключение прогрессирования некроза |
| Перфорация пищевода | Резкая загрудинная боль, лихорадка, подкожная эмфизема | Пневмомедиастинум, параэзофагеальная жидкость | Неотложная консультация хирурга, санация и закрытие дефекта |
| Предсердно-пищеводная фистула | Лихорадка, дисфагия, сепсис, очаговая неврологическая симптоматика | Воздух в левом предсердии, патологический ход по данным КТ | Экстренное хирургическое лечение |
| Инфекционный эндокардит | Стойкая лихорадка, бактериемия, эмболические осложнения | Вегетации на клапанах, положительные гемокультуры | Антибактериальная терапия, хирургия по показаниям |
| Ишемический инсульт иной этиологии | Острый очаговый неврологический дефицит без дисфагии и медиастинальных симптомов | Очаг ишемии при нейровизуализации, отсутствие воздуха в левом предсердии | Стандартный алгоритм лечения инсульта после исключения фистулы |
Профилактика основана на ограничении мощности и продолжительности воздействия на задней стенке, контроле контактной силы и учете положения пищевода по данным визуализации. Мониторирование температуры в просвете пищевода может снижать риск чрезмерного нагревания, однако не исключает осложнение полностью. После аблации появление сочетания лихорадки, дисфагии и неврологической симптоматики должно расцениваться как основание для немедленного исключения предсердно-пищеводной фистулы. Промедление с диагностикой и хирургическим вмешательством значительно ухудшает прогноз.