2) назначается перед выпиской больного
3) должна продолжаться (+)
4) прерывается до стабилизации показателей лейкоцитов крови пациента в послеоперационном периоде
После чрескожного коронарного вмешательства или операции коронарного шунтирования атеросклеротический процесс сохраняется, поэтому реваскуляризация не отменяет вторичную профилактику. Больные ишемической болезнью сердца относятся к категории очень высокого сердечно-сосудистого риска, и им показана высокоинтенсивная терапия статинами на постоянной основе при отсутствии противопоказаний. Обычно применяют аторвастатин 40–80 мг или розувастатин 20–40 мг в сутки; ожидаемое снижение холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП) должно составлять не менее 50% от исходного уровня.
Статины ингибируют ГМГ-КоА-редуктазу, уменьшая синтез холестерина в печени и повышая экспрессию рецепторов к ЛПНП. Помимо гиполипидемического действия, они стабилизируют атеросклеротическую бляшку, снижают воспалительную активность и риск тромбоза, инфаркта миокарда, инсульта и повторной реваскуляризации. Поэтому лечение должно продолжаться в послеоперационном периоде и не прерываться из-за самой операции либо отсутствия нормализации показателей лейкоцитов: лейкоцитоз и лейкопения не являются критериями эффективности или безопасности статинов.
Оценку липидного профиля проводят после начала или коррекции лечения, обычно через 4–12 недель, затем периодически. Целевой уровень ХС ЛПНП для пациентов очень высокого риска составляет менее 1,4 ммоль/л (55 мг/дл) и одновременно предполагает снижение не менее чем на 50% от исходного значения. Если целевой уровень не достигнут на максимально переносимой дозе статина, последовательно добавляют эзетимиб, а при сохраняющемся высоком риске и недостаточном эффекте рассматривают ингибитор PCSK9.
| Клиническая ситуация | Рекомендуемая тактика | Ключевое обоснование |
|---|---|---|
| ИБС после PCI или КШ | Высокоинтенсивный статин длительно, независимо от исходного уровня ХС ЛПНП | Вторичная профилактика повторных ишемических событий |
| Высокоинтенсивная терапия | Аторвастатин 40–80 мг или розувастатин 20–40 мг в сутки | Снижение ХС ЛПНП не менее чем на 50% |
| Целевой уровень липидов | ХС ЛПНП <1,4 ммоль/л и снижение от исходного уровня ≥50% | Критерий контроля терапии у пациентов очень высокого риска |
| Недостаточный эффект статина | Добавление эзетимиба; при необходимости — ингибитора PCSK9 | Поэтапная интенсификация липидснижающего лечения |
| Непереносимость высокой дозы | Максимально переносимая доза статина с последующим добавлением не-статиновой терапии | Сохранение доказанной кардиопротективной стратегии |
| Подозрение на миопатию | Оценка симптомов и креатинфосфокиназы; временная отмена при выраженном повышении КФК или рабдомиолизе | Безопасность определяется мышечными симптомами и КФК, а не числом лейкоцитов |
| Послеоперационные изменения лейкоцитов | Не являются основанием для планового прекращения статина | Лейкоцитарная формула не отражает эффективность или типичную токсичность статинов |
Статин следует возобновить или назначить в стационаре после оценки противопоказаний и лекарственных взаимодействий, не откладывая лечение до выписки. Контролируют трансаминазы при наличии клинических показаний, а креатинфосфокиназу — при мышечной боли, слабости или судорогах. Абсолютными основаниями для прекращения терапии являются тяжелая гиперчувствительность, активное заболевание печени и подтвержденное тяжелое мышечное повреждение. Таким образом, после реваскуляризации миокарда статин является компонентом длительной стратегии вторичной профилактики, а не кратковременным послеоперационным назначением.