2) массивной протеинурии
3) лейкоцитурии
4) гематурии
Начинающаяся диабетическая нефропатия проявляется повышенной экскрецией альбумина при еще относительно сохраненной скорости клубочковой фильтрации. Этот признак традиционно называют микроальбуминурией; в современной терминологии предпочтительно использовать выражение умеренно повышенная альбуминурия (категория A2). Ее диагностируют при отношении альбумин/креатинин мочи 30–300 мг/г или суточной экскреции альбумина 30–300 мг.
В основе состояния лежат диабетическая микроангиопатия, клубочковая гиперфильтрация, повреждение эндотелия и подоцитов, а также повышение проницаемости гломерулярного фильтра. Поэтому небольшие количества альбумина начинают проникать в мочу раньше, чем формируется выраженная потеря белка и снижается скорость клубочковой фильтрации. Массивная протеинурия обычно свидетельствует о более поздней стадии поражения почек, а лейкоцитурия и гематурия не являются типичными ранними признаками диабетической нефропатии.
Для подтверждения стойкой альбуминурии исследование повторяют: патологическим считают результат, выявленный не менее чем в двух из трех образцов мочи в течение 3–6 месяцев. Перед оценкой необходимо исключить временное повышение экскреции альбумина при лихорадке, интенсивной физической нагрузке, декомпенсации гипергликемии, инфекции мочевых путей и выраженной артериальной гипертензии.
| Признак | Количественный критерий | Клиническое значение |
|---|---|---|
| Нормальная альбуминурия, A1 | Менее 30 мг/г креатинина мочи или менее 30 мг/сут | Не исключает ранних структурных изменений; оценивается совместно с СКФ и длительностью диабета |
| Умеренно повышенная альбуминурия, A2 | 30–300 мг/г или 30–300 мг/сут | Соответствует традиционному понятию микроальбуминурии и характерна для начинающейся диабетической нефропатии |
| Значительно повышенная альбуминурия, A3 | Более 300 мг/г или более 300 мг/сут | Указывает на выраженное поражение клубочков; может сопровождаться снижением СКФ и протеинурией |
| Сохраненная функция почек | СКФ обычно 60 мл/мин/1,73 м² и более | На ранних этапах СКФ может быть нормальной или повышенной вследствие гиперфильтрации |
| Массивная протеинурия | Выраженная потеря белка, нередко более 3–3,5 г/сут | Признак далеко зашедшей нефропатии или нефротического синдрома, а не начальной стадии |
| Лейкоцитурия и гематурия | Лейкоциты или эритроциты в мочевом осадке | Заставляют исключать инфекцию мочевых путей, камни, гломерулонефрит и другие заболевания почек |
Альбуминурию следует определять преимущественно в разовой утренней порции мочи с расчетом отношения альбумин/креатинин. При подтверждении диабетической болезни почек важны регулярный контроль артериального давления, гликемии, СКФ и альбуминурии. Нефропротективная тактика включает оптимизацию углеводного и гемодинамического контроля, а при наличии показаний — применение ингибиторов АПФ или блокаторов рецепторов ангиотензина II, ингибиторов SGLT2 и других средств согласно клиническим рекомендациям.