2) среднего действия
3) длительного действия
4) сверхдлительного действия
При гипергликемической диабетической коме, прежде всего при диабетическом кетоацидозе, применяют инсулин короткого действия, обычно растворимый человеческий инсулин (regular insulin) внутривенно, постоянной инфузией. Такой препарат быстро начинает действовать, снижает концентрацию глюкозы и подавляет липолиз и кетогенез, благодаря чему устраняется метаболический ацидоз. Внутривенное введение позволяет быстро изменять скорость инфузии в зависимости от гликемии, уровня кетонов и клинического ответа.
Диабетический кетоацидоз характеризуется выраженной гипергликемией, кетонемией или кетонурией, снижением pH и концентрации бикарбоната, а также обезвоживанием и нарушением сознания. При гиперосмолярном гипергликемическом состоянии кетоз обычно минимален, однако также требуется внутривенный короткодействующий инсулин после начала регидратации. Инсулин средней, длительной и сверхдлительной продолжительности действия не подходит для неотложной терапии: его эффект развивается медленнее, продолжительно сохраняется и не позволяет оперативно корректировать дозу.
Лечение проводится одновременно с осторожным восполнением жидкости и контролем электролитов, особенно калия. При выраженной гипокалиемии введение инсулина временно откладывают до начала коррекции калиевого дефицита, поскольку инсулин усиливает перемещение калия в клетки и может вызвать опасные аритмии. При коме, вызванной гипогликемией, инсулин противопоказан; в такой ситуации вводят глюкозу.
| Состояние | Основные признаки | Тактика применения инсулина | Ключевой принцип лечения |
|---|---|---|---|
| Диабетический кетоацидоз | Гипергликемия, кетонемия или кетонурия, pH < 7,30, снижение бикарбоната | Внутривенная инфузия инсулина короткого действия с титрацией по протоколу | Остановить кетогенез и постепенно снизить гликемию; одновременно проводить регидратацию |
| Гиперосмолярное гипергликемическое состояние | Очень высокая гликемия, гиперосмолярность плазмы, выраженная дегидратация, обычно без значимого ацидоза | Короткодействующий инсулин внутривенно после начала инфузионной терапии | Постепенно уменьшать осмолярность, избегая быстрой смены натрия и гликемии |
| Инсулин короткого действия | Быстрое начало и относительно управляемая продолжительность эффекта | Предпочтителен для непрерывного внутривенного введения в неотложных состояниях | Доза может быстро корректироваться по лабораторным показателям |
| Инсулин средней продолжительности | Более медленное начало и длительное действие | Не используется как основной препарат для купирования комы | Непредсказуем для быстрой коррекции метаболических нарушений |
| Инсулин длительного и сверхдлительного действия | Создает длительный базальный эффект, не предназначен для быстрой титрации | Не заменяет внутривенную инфузию короткого инсулина при коме | Сохраняющийся эффект повышает риск поздней и трудно управляемой гипогликемии |
| Гипогликемическая кома | Низкая концентрация глюкозы, нейрогликопенические и адренергические симптомы | Инсулин не вводят | Необходимы немедленное введение глюкозы и устранение причины гипогликемии |
Эффективность лечения оценивают не только по снижению гликемии, но и по исчезновению кетонемии, восстановлению pH и бикарбоната, нормализации осмолярности и улучшению сознания. Слишком быстрое снижение глюкозы и осмолярности может привести к неврологическим осложнениям, поэтому коррекцию проводят контролируемо. После разрешения кетоацидоза переход на подкожную базис-болюсную терапию выполняют с перекрытием короткодействующего и базального инсулина, чтобы не допустить возобновления кетогенеза.