2) при любых ранениях (+)
3) только при огнестрельных ранах
4) только при укушенных ранах
Профилактика столбняка требуется при каждом ранении, поскольку риск инфекции определяется не только контактом с почвой или видом повреждающего предмета. Споры Clostridium tetani широко распространены во внешней среде и могут попасть в колотые, рваные, размозжённые и ожоговые раны, а также в участки с некротизированными тканями или инородными телами. Анаэробные условия в глубине повреждения способствуют выработке тетаноспазмина — нейротоксина, блокирующего тормозные медиаторы γ-аминомасляную кислоту и глицин.
Тактика экстренной профилактики включает хирургическую обработку раны и оценку прививочного анамнеза. При необходимости вводят столбнячный анатоксин для формирования активного иммунитета и иммуноглобулин человека против столбняка для немедленной пассивной защиты. Развившийся столбняк характеризуется тризмом, дисфагией, болезненными генерализованными мышечными спазмами и ригидностью при обычно сохранённом сознании; поэтому ожидание симптомов недопустимо.
| Ситуация | Оценка риска | Профилактическая тактика |
|---|---|---|
| Чистая небольшая рана, полный курс вакцинации, последняя прививка менее 10 лет назад | Низкий риск | Экстренная иммунизация обычно не требуется; проводится полноценная обработка раны |
| Чистая небольшая рана, с момента последней прививки прошло 10 лет и более | Риск возрастает из-за снижения поствакцинальной защиты | Введение столбнячного анатоксина |
| Загрязнённая или глубокая рана при полном курсе вакцинации, последняя прививка менее 5 лет назад | Защита обычно достаточна | Специфическая профилактика, как правило, не требуется; обязательна хирургическая обработка |
| Загрязнённая, колотая, размозжённая рана, ожог или обморожение при полном курсе вакцинации, последняя прививка 5 лет назад и более | Высокий риск инфицирования | Введение столбнячного анатоксина |
| Любая рана при неизвестном или неполном прививочном анамнезе | Иммунная защита не подтверждена | Начало или продолжение вакцинации; при загрязнённой ране дополнительно вводится противостолбнячный иммуноглобулин |
| Глубокая или загрязнённая рана с некротическими тканями, инородным телом или задержкой обращения | Благоприятные условия для анаэробного размножения возбудителя | Ревизия и хирургическая обработка, удаление инородных тел и нежизнеспособных тканей; антибиотики не заменяют иммунопрофилактику |
Таким образом, любое ранение является основанием для проверки прививочного статуса и определения характера повреждения. Решение о введении анатоксина и иммуноглобулина принимают совместно по двум критериям: степени загрязнения раны и полноте вакцинации. Противостолбнячный иммуноглобулин вводят отдельным шприцем и в другой участок тела, чем вакцину. Даже небольшая рана не исключает профилактики, если сведения о прививках отсутствуют или повреждение имеет признаки высокого риска.