2) папулы
3) пустулы-сифилиды (+)
4) эрозии
Пустулёзные сифилиды относятся к наиболее редким морфологическим вариантам вторичного сифилиса. Для этой стадии значительно типичнее распространённая розеолёзная или папулёзная сыпь, а на слизистой оболочке полости рта — сифилитические папулы, слизистые бляшки и поверхностные эрозии. Язвенные дефекты также возможны, особенно при распаде инфильтрированных элементов, однако истинное образование пустул наблюдается существенно реже.
В основе вторичных сифилидов лежит гематогенная диссеминация Treponema pallidum с развитием воспалительной реакции вокруг сосудов, эндотелиальной дисфункции и инфильтрации тканей лимфоцитами и плазматическими клетками. При пустулёзной форме к этому процессу присоединяется выраженный нейтрофильный экссудативный компонент, вследствие чего формируются полостные элементы с гнойноподобным содержимым, которые могут вскрываться, покрываться корками и оставлять эрозивно-язвенные поверхности. Такая морфология не означает обязательного присоединения бактериальной пиодермии: пустула может быть непосредственным проявлением сифилитического воспаления.
Пустулёзные элементы чаще ассоциируются с тяжёлым, атипичным течением инфекции, включая злокачественный вторичный сифилис — lues maligna. При нём папулопустулы могут трансформироваться в резко очерченные язвы с массивными тёмными корками; вероятность такого течения повышается при иммунодефицитных состояниях, в том числе при ВИЧ-инфекции. Диагноз нельзя устанавливать только по внешнему виду поражений: необходимы трепонемные и нетрепонемные серологические тесты, а при доступности материала — прямое выявление возбудителя в отделяемом или ткани.
| Проявление или состояние | Характерные признаки | Дифференциально-диагностическое значение |
|---|---|---|
| Папулёзный сифилид | Плотные, обычно безболезненные медно-красные папулы; возможны шелушение и локализация на ладонях и подошвах | Один из наиболее типичных вариантов вторичного сифилиса; дифференцируют с псориазом, красным плоским лишаём и лекарственной сыпью |
| Сифилитические папулы слизистой оболочки | Округлые или овальные очаги инфильтрации, нередко покрытые серовато-белым налётом | Высокая контагиозность; требуется отличие от кандидоза, лейкоплакии и красного плоского лишая |
| Эрозивные слизистые бляшки | Поверхностный дефект эпителия на фоне папулы, обычно с чёткими границами и небольшим болевым синдромом | Могут напоминать травматические эрозии, афтозный стоматит или герпетическое поражение |
| Язвенные элементы | Более глубокий дефект слизистой или кожи, иногда возникающий после некроза и распада сифилида | Необходимо исключать первичный шанкр, туберкулёз, плоскоклеточный рак и глубокие микозы |
| Пустулёзный сифилид | Пустулы на инфильтрированном основании с возможным образованием корок, эрозий и язв | Редкий вариант; дифференцируют с пиодермией, акнеформными дерматозами, ветряной оспой и оспой обезьян |
| Злокачественный вторичный сифилис | Папулопустулы, некроз, глубокие язвы и плотные тёмные корки, нередко выраженные общие симптомы | Следует оценивать иммунный статус и проводить обследование на ВИЧ-инфекцию |
| Лабораторное подтверждение | Реактивные нетрепонемные тесты с подтверждением специфическим трепонемным исследованием | Позволяет подтвердить сифилитическую природу полиморфных поражений; результаты оценивают вместе с клинической картиной |
Полиморфизм вторичного сифилиса объясняет его традиционное определение как великого имитатора : одновременно могут присутствовать пятна, папулы, эрозии и другие элементы. Для стоматолога диагностически важны сочетание множественных поражений слизистой оболочки с кожной сыпью, ладонно-подошвенными элементами и генерализованной лимфаденопатией. Пустулёзная морфология должна настораживать в отношении атипичного или тяжёлого течения, но сама по себе не заменяет серологического подтверждения. Все активные слизисто-кожные элементы раннего сифилиса потенциально содержат большое количество трепонем и имеют эпидемиологическое значение.