2) центральным и боковым резцами (+)
3) клыком и первым премоляром
4) центральными резцами
Правильным ориентиром при классической внутриротовой методике служит переходная складка между верхним центральным и боковым резцами. Из этой точки иглу продвигают вверх и кнаружи, обычно несколько кзади, в направлении подглазничного отверстия. Такой доступ обеспечивает удобную траекторию через передний отдел клыковой ямки к месту выхода подглазничного нерва на переднюю поверхность верхней челюсти.
Подглазничный нерв является конечной ветвью верхнечелюстного нерва (V2) и выходит через подглазничное отверстие, отдавая нижнечелюстно-глазничные, наружные носовые и верхние губные ветви. Депонирование раствора выполняют у входа в отверстие, не вводя иглу в его канал и не травмируя нерв; после аспирационной пробы местный анестетик блокирует потенциалзависимые натриевые каналы и прекращает проведение болевых импульсов. В результате снижается чувствительность передних зубов верхней челюсти, вестибулярной слизистой, верхней губы, боковой поверхности носа и нижнего века; выраженность обезболивания премоляров может варьировать из-за особенностей иннервации.
Срединный вкол не обеспечивает оптимального направления к подглазничному отверстию и повышает риск травмы уздечки и тканей межзубной области. Более латеральные точки в области клыка или премоляров могут использоваться в отдельных вариантах блокад, однако в рамках данной классической схемы изменяют траекторию иглы и делают достижение анатомической цели менее предсказуемым. Поэтому выбор зоны между центральным и боковым резцами основан на топографической связи переходной складки с подглазничным отверстием.
| Параметр | Внутриротовой доступ | Внеротовой доступ |
|---|---|---|
| Начальный ориентир | Переходная складка между центральным и боковым резцами соответствующей стороны | Кожная проекция подглазничного отверстия, обычно ниже нижнего края глазницы |
| Направление иглы | Вверх и кнаружи, с ориентированием на подглазничное отверстие | Непосредственно к подглазничному отверстию через мягкие ткани лица |
| Анатомическая цель | Область входа в подглазничное отверстие; раствор вводят рядом с нервом | Та же область, доступ к которой осуществляется с поверхности кожи |
| Основной нервный ствол | Подглазничный нерв — конечная ветвь верхнечелюстного нерва | Подглазничный нерв и его периферические ветви |
| Зона обезболивания | Передний отдел верхней челюсти, вестибулярная слизистая, верхняя губа, боковая поверхность носа, нижнее веко | Аналогичная зона при корректном расположении раствора |
| Контроль правильности | Пальпация подглазничного отверстия снаружи, аспирационная проба и последующая проверка чувствительности | Пальпация отверстия и контроль отсутствия внутрисосудистого введения также обязательны |
| Особенности и риски | Не следует проникать иглой в канал; необходимо учитывать близость корней передних зубов и сосудисто-нервного пучка | Возможны болезненность кожного прокола, гематома и повреждение поверхностных сосудистых ветвей |
Перед введением раствора необходимо сопоставить внутриротовой ориентир с пальпируемым подглазничным отверстием и оценить направление предполагаемой траектории. После инъекции эффект проверяют по снижению чувствительности верхней губы и боковой поверхности носа, а также с помощью стоматологического теста соответствующих зубов. При сохранении болевой чувствительности следует учитывать вариабельность альвеолярной иннервации и возможность дополнительной инфильтрационной анестезии. Особое значение имеют медленное введение раствора, постоянная аспирация и отказ от чрезмерного давления в области отверстия.