2) периостотомии в области причинного зуба
3) санации полости рта
4) секвестрэктомии (+)
При хроническом одонтогенном остеомиелите сформировавшийся секвестр представляет собой участок некротизированной кости, утративший связь с жизнеспособными тканями вследствие нарушения кровоснабжения. На рентгенограмме или КЛКТ он определяется как плотный фрагмент, окружённый зоной разрежения, соответствующей секвестральной полости; клинически часто выявляются свищевой ход, периодическое гноетечение, боли и обострения воспаления. Некротическая кость поддерживает персистирование микробной инфекции и не может быть санирована только консервативными методами.
Основным этапом лечения является секвестрэктомия — удаление отделившегося нежизнеспособного костного фрагмента с ревизией и санацией секвестральной полости, удалением патологических грануляций и обеспечением оттока экссудата. Одновременно устраняют одонтогенный источник инфекции: проводят эндодонтическое лечение или удаляют причинный зуб, а также выполняют санацию полости рта. Антибактериальные препараты применяют как дополнение, особенно при обострении, распространённом воспалении или системных проявлениях, но они не устраняют секвестр.
Периостотомия может уменьшить тканевое напряжение и улучшить дренирование, однако при наличии сформировавшегося костного секвестра она не обеспечивает удаления очага некроза. Выбор объёма вмешательства зависит от размеров секвестра, состояния кортикальных пластинок, выраженности перифокального воспаления и степени восстановления костной ткани. Операцию выполняют после формирования демаркационной зоны, когда секвестр достаточно отделён от жизнеспособной кости и может быть удалён с минимальной травмой.
| Клиническая ситуация | Основные признаки | Тактика лечения |
|---|---|---|
| Острый одонтогенный остеомиелит | Острое начало, выраженная боль, отёк, лихорадка, воспалительная инфильтрация; секвестр обычно ещё не сформирован | Устранение причинного зуба или эндодонтическая санация, дренирование, противовоспалительная и антибактериальная терапия по показаниям |
| Хронический остеомиелит без сформировавшегося секвестра | Вялое течение, периодические обострения, свищи; на визуализации преобладают участки склероза и деструкции без чётко отделённого костного фрагмента | Санация одонтогенного очага, консервативное лечение и наблюдение; хирургический объём определяется активностью и распространённостью процесса |
| Хронический остеомиелит со сформировавшимся секвестром | Отделённый плотный фрагмент кости, окружённый зоной просветления; возможны свищ и длительное гноетечение | Секвестрэктомия с санацией секвестральной полости и устранением причинного одонтогенного очага |
| Обострение хронического процесса | Усиление боли и отёка, гнойное отделяемое, иногда повышение температуры и регионарный лимфаденит | Восстановление дренирования, хирургическая санация по показаниям, антибактериальная терапия при признаках распространённой инфекции |
| Периостит без внутрикостного секвестра | Воспаление надкостницы, болезненная припухлость, ограниченное поднадкостничное скопление экссудата | Периостотомия и устранение зубного источника могут быть достаточными; удаление секвестра не требуется |
| Роль антибактериальной терапии | Снижает микробную нагрузку и риск распространения инфекции, но не восстанавливает кровоснабжение мёртвой кости | Используется как компонент комплексного лечения, а не как замена удалению сформировавшегося секвестра |
Секвестрэктомия устраняет морфологический субстрат хронического воспаления и создаёт условия для репаративной регенерации кости. После операции необходимы контроль за заживлением, поддержание полноценной гигиены и устранение всех потенциальных очагов инфекции в полости рта. При больших дефектах может потребоваться последующее восстановительное лечение после стихания воспалительного процесса. Прогноз определяется радикальностью санации, состоянием иммунной системы и качеством последующего наблюдения.