2) межклеточных контактов в шиповидном слое эпителия слизистой оболочки полости рта (+)
3) участков базальной мембраны слизистой оболочки полости рта
4) стенок сосудов в собственной пластинке слизистой оболочке полости рта
При истинной пузырчатке, прежде всего при вульгарной пузырчатке, аутоантитела класса IgG и компоненты комплемента C3 откладываются в межклеточных пространствах многослойного плоского эпителия. Их мишенями являются десмосомальные белки, главным образом десмоглеин-3, а при кожном поражении также десмоглеин-1. Повреждение десмосом приводит к акантолизу — утрате межклеточной адгезии кератиноцитов — и формированию внутриэпителиальной, обычно надбазальной, полости.
При прямой реакции иммунофлюоресценции антитела к иммуноглобулинам и компонентам комплемента связываются с тканевыми депозитами и визуализируются флуорохромом в виде зеленоватого сетчатого (тельца , или рыбьей сети ) свечения между клетками шиповидного слоя. Именно такое межклеточное распределение иммунных депозитов является характерным диагностическим признаком истинной пузырчатки. Свечение вдоль базальной мембраны или стенок сосудов больше соответствует другим аутоиммунным буллёзным дерматозам и васкулитам.
Для исследования предпочтительно брать биоптат неизменённой или слегка изменённой слизистой оболочки, расположенной рядом со свежим пузырём; материал из эрозии может дать ложноотрицательный результат из-за разрушения иммунных депозитов. Морфологически диагноз поддерживается выявлением надбазальной щели и акантолиза, а серологически — обнаружением циркулирующих антител к десмоглеинам методом ИФА. Совокупность клинических данных, гистологии и прямой иммунофлюоресценции позволяет отличить пузырчатку от субэпителиальных аутоиммунных буллёзных заболеваний.
| Заболевание | Основная иммунная мишень | Картина прямой иммунофлюоресценции | Уровень расслоения и клиническая особенность |
|---|---|---|---|
| Вульгарная пузырчатка | Десмоглеин-3, иногда десмоглеин-1 | Сетчатое отложение IgG и C3 в межклеточных пространствах эпителия | Надбазальный акантолиз; часто начинается с болезненных эрозий слизистой оболочки полости рта |
| Листовидная пузырчатка | Преимущественно десмоглеин-1 | Межклеточное свечение IgG и C3 в поверхностных слоях эпидермиса | Субкорнеальное расслоение; поражение слизистых оболочек обычно отсутствует или минимально |
| Паранеопластическая пузырчатка | Плакины, десмоглеины и другие белки межклеточных контактов | Возможны как межклеточные, так и линейные/гранулярные отложения по базальной мембране | Тяжёлый рефрактерный стоматит, нередко связан с лимфопролиферативной опухолью |
| Буллёзный пемфигоид | Белки гемидесмосом, в том числе BP180 и BP230 | Линейное отложение IgG и C3 вдоль базальной мембраны | Субэпидермальный пузырь; выраженный зуд, поражение полости рта встречается реже |
| Пемфигоид слизистых оболочек | Компоненты базальной мембраны и гемидесмосом | Линейные отложения IgG, IgA и/или C3 по зоне базальной мембраны | Субэпителиальный пузырь; хроническое рубцевание слизистых оболочек |
| Герпетиформный дерматит | Иммунные комплексы с IgA | Гранулярные отложения IgA в области верхушек дермальных сосочков | Группированные зудящие пузырьки на коже; поражение слизистой оболочки полости рта нехарактерно |
| Буллёзный эпидермолиз приобретённый | Коллаген VII базальной мембраны | Линейное отложение IgG по зоне базальной мембраны; при разделении солями — дно пузыря | Субэпидермальное расслоение, травматические пузыри и рубцевание |
Таким образом, ключевым критерием является не просто наличие свечения, а его межклеточная сетчатая локализация в шиповидном слое. Отрицательный результат при исследовании эрозии не исключает заболевание, если биоптат взят из неправильно выбранной зоны. Для уточнения серологического профиля применяют ИФА к десмоглеинам и непрямую иммунофлюоресценцию. Подтверждённый диагноз определяет необходимость системной иммуносупрессивной терапии, включая глюкокортикостероиды и стероид-сберегающие препараты или ритуксимаб по показаниям.