2) резекция верхушки корня (+)
3) ампутация корня
4) гемисекция
Хронический гранулематозный периодонтит представляет собой воспаление тканей, окружающих верхушку корня, с формированием грануляционной ткани — периапикальной гранулёмы. После качественной обработки и пломбирования корневого канала очаг обычно постепенно уменьшается, что проявляется восстановлением костной структуры на контрольных рентгенограммах. Сохранение или увеличение разрежения костной ткани, периодическая болезненность при накусывании, свищевой ход либо повторные обострения свидетельствуют о персистенции воспалительного очага.
В такой ситуации у однокорневого зуба выполняют резекцию верхушки корня, или апикэктомию. Во время операции удаляют апикальный участок корня с наиболее сложной системой боковых ответвлений и дельтовидным апикальным каналом, иссекают грануляционную ткань и герметично закрывают корневой канал с ретроградной стороны. Метод устраняет инфекционно-воспалительный субстрат непосредственно в области верхушки и позволяет сохранить зуб при достаточной длине корня, устойчивости и сохранности коронковой части.
Повторное эндодонтическое лечение предпочтительно, если причиной неудачи является технически неполная или негерметичная обтурация канала и к нему возможно безопасно получить доступ. При адекватно проведённом лечении, но сохраняющемся апикальном очаге, особенно связанном с недоступной апикальной анатомией, хирургический подход является обоснованным. Ампутация корня и гемисекция предназначены главным образом для многокорневых зубов и не соответствуют анатомии однокорневого зуба.
| Метод | Основное показание | Объём вмешательства | Применимость в данной ситуации |
|---|---|---|---|
| Повторное эндодонтическое лечение | Некачественная обтурация, пропущенный канал, нарушение герметичности реставрации при доступном корневом канале | Удаление старого пломбировочного материала, повторная механическая и медикаментозная обработка, обтурация | Возможно до хирургического этапа, если причина неудачи устранима ортоградно |
| Резекция верхушки корня (апикэктомия) | Сохраняющийся периапикальный очаг после адекватного эндодонтического лечения или недоступность апикальной части канала | Удаление верхушки корня и грануляционной ткани, при необходимости — ретроградное пломбирование | Метод выбора для сохранения однокорневого зуба при отсутствии положительной динамики |
| Ампутация корня | Локализованное поражение одного корня многокорневого зуба при возможности сохранить остальные корни и коронку | Удаление одного корня без удаления соответствующей части коронки | Не является стандартным вмешательством для однокорневого зуба |
| Гемисекция | Поражение одного корня и прилежащей части коронки многокорневого зуба | Разделение зуба и удаление поражённой коронково-корневой половины | Не применяется при отсутствии нескольких корней |
| Периапикальный кюретаж | Необходимость удаления патологической ткани вокруг верхушки корня | Иссечение грануляций или оболочки образования с сохранением самого корня | Обычно сочетается с резекцией верхушки, поскольку изолированное удаление ткани не устраняет апикальную причину инфекции |
| Удаление зуба | Вертикальный перелом корня, нереставрируемая коронка, выраженная подвижность или неблагоприятный прогноз сохранения | Экстракция зуба с последующим выбором метода замещения дефекта | Рассматривается при невозможности сохранить зуб хирургическим и эндодонтическим лечением |
Решение о хирургическом лечении принимают после клинико-рентгенологической оценки качества эндодонтической терапии, состояния пародонта и реставрируемости зуба. Предоперационная конусно-лучевая компьютерная томография может уточнить размеры очага, близость анатомических структур и особенности апикальной анатомии. После резекции необходимы клинический и рентгенологический контроль; восстановление костной ткани происходит постепенно и может занимать несколько месяцев. Долговременный прогноз определяется герметичностью корневого пломбирования, качеством коронковой реставрации и состоянием окружающих тканей.