2) развитие настоящего заболевания (+)
3) внешний осмотр
4) перенесённые и сопутствующие заболевания
Время и причины утраты либо отсутствия зубов относятся к анамнезу настоящего заболевания и поэтому фиксируются в разделе Развитие настоящего заболевания учетной формы № 043/у. В этой части записи отражают хронологию патологического процесса: когда был утрачен каждый зуб или возник дефект зубного ряда, по какой причине проводилось удаление (осложненный кариес, периодонтит, заболевания пародонта, травма), имелось ли врожденное отсутствие зуба, а также как изменялись жалобы и функция жевания.
Такие сведения необходимы для дифференциации первичной адентии, обусловленной нарушением формирования зубов, и вторичной адентии, возникшей после прорезывания зубов вследствие заболевания или травмы. Они также позволяют оценить длительность существования дефекта, степень функциональной перестройки зубочелюстной системы и обосновать план ортопедического или хирургического лечения. Жалобы характеризуют субъективные симптомы на момент обращения, внешний осмотр — объективные признаки, а перенесенные и сопутствующие заболевания — общий медицинский фон, поэтому эти разделы не являются основным местом указания хронологии потери зубов.
| Раздел медицинской документации | Основное содержание | Значение для оценки отсутствия зубов |
|---|---|---|
| Жалобы больного | Боль, нарушение жевания, речи, эстетический дефект, дискомфорт при пользовании протезом | Отражает субъективные проявления, но не обязательно устанавливает время и причину утраты зуба |
| Развитие настоящего заболевания | Последовательность появления дефекта, сроки утраты зубов, причины удаления или отсутствия, динамика состояния | Основной раздел для регистрации анамнеза адентии и обстоятельств ее формирования |
| Внешний осмотр | Асимметрия лица, изменения профиля, состояния мягких тканей и нижней трети лица | Позволяет выявить объективные последствия дефекта, но не заменяет анамнестические сведения |
| Перенесенные и сопутствующие заболевания | Системные заболевания, операции, аллергологический анамнез, факторы риска и противопоказания | Уточняет общий статус пациента и условия лечения, но не описывает непосредственно историю потери зубов |
| Первичная адентия | Врожденное отсутствие зуба вследствие нарушения его закладки или развития | Устанавливается по анамнезу, данным осмотра и рентгенологического исследования; зуб не прорезывался |
| Вторичная адентия | Утрата ранее прорезавшегося зуба из-за кариеса и его осложнений, заболеваний пародонта, травмы или удаления | Хронология и причина утраты определяют диагноз, прогноз и выбор ортопедической тактики |
Заполнение сведений о времени и причине утраты зубов в разделе развития настоящего заболевания обеспечивает последовательность клинического анализа. Эти данные сопоставляют с результатами осмотра, одонтограммой и рентгенологическими исследованиями. Указание конкретной причины, а не только факта отсутствия зуба, повышает информативность медицинской документации и помогает предупредить дальнейшую потерю зубов.