2) опасность для жизни
3) длительное расстройство здоровья
4) кратковременное расстройство здоровья
Гипергликемическая кетоацидотическая кома II–III степени относится к угрожающим жизни состояниям. При кетоацидозе накапливаются кетоновые тела, развивается метаболический ацидоз с повышенным анионным интервалом, выраженная дегидратация, электролитные нарушения и расстройства микроциркуляции. Угнетение сознания до комы сопровождается риском аспирации, отёка мозга, аритмий, артериальной гипотензии, острой дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности.
В судебно-медицинской оценке развитие комы II–III степени различной этиологии включено в перечень состояний, создающих непосредственную угрозу жизни, и является квалифицирующим признаком тяжкого вреда здоровью. Понятие опасность для жизни имеет более общий характер и обозначает широкую юридико-медицинскую категорию, тогда как в данном случае реализован конкретный признак — уже развившееся угрожающее жизни состояние. Тяжесть вреда определяется независимо от исхода комы: быстрое восстановление после интенсивной терапии не отменяет тяжкого вреда, если состояние соответствовало установленным критериям.
| Признак | Клиническое и экспертное значение |
|---|---|
| Гипергликемия и кетоз | Повышение глюкозы сочетается с кетонемией или кетонурией и метаболическим ацидозом; одного факта гипергликемии для установления кетоацидотической комы недостаточно. |
| Метаболический ацидоз | Снижение pH и бикарбоната вызывает угнетение функций центральной нервной системы, компенсаторное дыхание Куссмауля и усугубление гемодинамических расстройств. |
| Кома II степени | Глубокое угнетение сознания с отсутствием целенаправленного контакта, резким снижением реакций на раздражители и угнетением ряда рефлексов; состояние требует интенсивного наблюдения и лечения. |
| Кома III степени | Крайне глубокое угнетение сознания, отсутствие осмысленных реакций, выраженная гипо- или арефлексия, мышечная атония; возможны нарушения самостоятельного дыхания и кровообращения. |
| Основные непосредственные угрозы | Отёк мозга, гиповолемический шок, гипокалиемия или гиперкалиемия, желудочковые аритмии, острая дыхательная недостаточность и аспирация желудочного содержимого. |
| Принципы лечения | Терапия проводится в условиях реанимации: обеспечение проходимости дыхательных путей, инфузия, внутривенный инсулин, коррекция калия и кислотно-основного состояния, лечение провоцирующей причины. |
| Судебно-медицинское значение | Документированная кома II–III степени является признаком угрожающего жизни состояния; длительность последующего расстройства здоровья и наличие остаточных явлений не определяют этот критерий. |
Для экспертного вывода необходимы сведения о глубине нарушения сознания, неврологическом статусе, показателях кислотно-основного состояния, кетоновых телах, электролитах и проведённых реанимационных мероприятиях. Следует также установить причинно-следственную связь комы с воздействием, которое оценивается как вред здоровью, поскольку сама по себе декомпенсация сахарного диабета без такой связи не формирует состав внешнего повреждения. Кратковременность комы или благоприятный клинический исход не переводят состояние в категорию кратковременного либо длительного расстройства здоровья.