2) тиазидоподобные диуретики
3) блокаторы кальциевых каналов
4) агонисты имидазолиновых рецепторов
У пациентов с артериальной гипертонией и инфарктом миокарда в анамнезе β1-адреноблокаторы относятся к препаратам с доказанным постинфарктным кардиопротективным эффектом. Блокада β1-адренорецепторов уменьшает частоту сердечных сокращений и сократимость миокарда, подавляет секрецию ренина, снижает потребность сердечной мышцы в кислороде и риск желудочковых аритмий. Благодаря этому уменьшаются ишемия, нагрузка на миокард и вероятность повторных сердечно-сосудистых событий, особенно при сопутствующей стенокардии, тахиаритмии или сниженной фракции выброса левого желудочка.
Выбор β1-селективного препарата особенно обоснован после перенесённого инфаркта миокарда и при хронической сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса. К этой группе относятся бисопролол, метопролол сукцинат и небиволол; дозу титруют постепенно под контролем частоты пульса, артериального давления, симптомов сердечной недостаточности и электрокардиографических показателей. При этом β-адреноблокаторы не являются универсальной стартовой терапией для каждого пациента с неосложнённой гипертонией: их преимущество определяется наличием постинфарктного состояния как клинического показания.
Тиазидоподобные диуретики и блокаторы кальциевых каналов эффективно снижают давление, однако не обладают сопоставимой постинфарктной β-адренергической кардиопротекцией. Недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов могут дополнительно урежать пульс, но не применяются при выраженной брадикардии, нарушениях атриовентрикулярной проводимости и сниженной систолической функции левого желудочка. Агонисты имидазолиновых рецепторов используют значительно реже и они не относятся к препаратам выбора после инфаркта.
| Группа препаратов | Роль у пациента после инфаркта миокарда | Основной эффект | Ключевые ограничения |
|---|---|---|---|
| β1-адреноблокаторы | Предпочтительны при наличии постинфарктного состояния, стенокардии, тахиаритмии или сниженной фракции выброса | Урежение ритма, снижение сократимости, потребности миокарда в кислороде и активности ренин-ангиотензиновой системы | Брадикардия, атриовентрикулярная блокада, кардиогенный шок, острая декомпенсация сердечной недостаточности |
| Ингибиторы АПФ/БРА | Особенно важны при дисфункции левого желудочка, сердечной недостаточности, сахарном диабете или хронической болезни почек | Снижение постнагрузки, торможение патологического ремоделирования миокарда | Гиперкалиемия, двусторонний стеноз почечных артерий; для ингибиторов АПФ характерен кашель |
| Тиазидоподобные диуретики | Эффективны для контроля артериального давления, но не имеют специфического постинфарктного показания | Натрийурез, уменьшение объёма циркулирующей крови и периферического сосудистого сопротивления | Гипонатриемия, гипокалиемия, гиперурикемия, нарушения углеводного обмена |
| Дигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов | Возможны при сохраняющейся гипертонии или стенокардии, если β-адреноблокатор противопоказан либо недостаточен | Артериолярная вазодилатация и снижение периферического сопротивления | Отёки голеней, головная боль, гиперемия; короткодействующие формы не применяют при ишемической болезни сердца |
| Недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов | Ограниченная альтернатива для контроля частоты при отдельных тахиаритмиях и стенокардии | Замедление атриовентрикулярной проводимости и снижение сократимости | Не рекомендуются при брадикардии, AV-блокаде и систолической сердечной недостаточности |
| Агонисты имидазолиновых рецепторов | Не являются препаратами выбора после инфаркта миокарда | Снижение симпатической активности и артериального давления | Недостаточная доказательная база для улучшения постинфарктного прогноза, возможны сонливость и сухость во рту |
Назначение β1-адреноблокатора должно учитывать клиническую стабильность пациента и наличие противопоказаний. При остром инфаркте миокарда его начинают после стабилизации гемодинамики, а при хроническом течении дозу повышают постепенно. Контроль эффективности включает измерение артериального давления и частоты пульса, оценку симптомов стенокардии и сердечной недостаточности, а также периодическую электрокардиографию. Для полноценной вторичной профилактики обычно требуется комбинация препаратов, воздействующих на разные механизмы сердечно-сосудистого риска.