2) фибромускулярной дисплазии
3) опухоли почки
4) травмы почки
У пожилых мужчин наиболее частой причиной вазоренальной артериальной гипертензии является атеросклеротическое поражение почечных артерий. Атеросклеротическая бляшка обычно локализуется в устье или проксимальной трети почечной артерии и вызывает её гемодинамически значимый стеноз. Снижение перфузионного давления в почке активирует юкстагломерулярный аппарат, усиливает секрецию ренина и запускает ренин-ангиотензин-альдостероновую систему, что приводит к вазоконстрикции, задержке натрия и воды и устойчивому повышению артериального давления.
Для атеросклеротической вазоренальной гипертензии характерны дебют или резкое ухудшение гипертензии в пожилом возрасте, её резистентное течение, наличие распространённого атеросклероза артерий сердца, мозга или нижних конечностей, а также асимметрия размеров почек. Дополнительными признаками могут быть необъяснимое ухудшение функции почек после назначения ингибитора АПФ или блокатора рецепторов ангиотензина II, а также рецидивирующий сердечный отёк лёгких. Фибромускулярная дисплазия встречается преимущественно у молодых женщин и поражает средние и дистальные отделы почечных артерий.
Диагноз подтверждают визуализацией почечных артерий: дуплексным ультразвуковым исследованием, КТ-ангиографией или МР-ангиографией; цифровая субтракционная ангиография применяется главным образом при неясных результатах или планировании вмешательства. Существенным считают стеноз, обычно превышающий 70%, либо стеноз 50–70% при наличии гемодинамической значимости и клинических признаков ишемии почки.
| Причина | Типичный пациент | Локализация и характер поражения | Диагностические ориентиры |
|---|---|---|---|
| Атеросклероз | Пожилые мужчины и женщины с системным атеросклерозом | Устье и проксимальная треть почечной артерии; концентрический или эксцентрический стеноз | Резистентная гипертензия, сосудистые заболевания других бассейнов, асимметрия почек |
| Фибромускулярная дисплазия | Преимущественно молодые женщины | Средняя и дистальная трети артерии; чередование стенозов и расширений по типу нитки бус | Раннее начало гипертензии, характерная ангиографическая картина, отсутствие выраженного системного атеросклероза |
| Опухоль почки | Пациенты с объёмным образованием почки | Сдавление или инвазия сосудов опухолью, возможен тромбоз почечной вены | Гематурия, боль или пальпируемое образование; подтверждение при УЗИ, КТ или МРТ |
| Травматическое поражение | Пациенты после закрытой или проникающей травмы | Диссекция, тромбоз или повреждение почечной артерии | Связь с травмой, боль в пояснице, гематурия, острое ухудшение перфузии почки |
| Критерий гемодинамической значимости | Не зависит от этиологии | Обычно стеноз более 70% либо 50–70% при подтверждённом влиянии на кровоток | Повышенная скорость кровотока на дуплексном исследовании, постстенотическое расширение, соответствующая клиника |
| Основной механизм гипертензии | При ишемии почки | Активация юкстагломерулярного аппарата и ренин-ангиотензин-альдостероновой системы | Повышение ренина, ангиотензина II, альдостерона, вазоконстрикция и задержка натрия |
Лечение атеросклеротической вазоренальной гипертензии начинают с контроля факторов риска, статинов, антиагрегантной терапии по показаниям и антигипертензивных препаратов. Ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина II эффективны, но при двустороннем стенозе или стенозе артерии единственной функционирующей почки необходим контроль креатинина и калия. Реваскуляризация рассматривается при резистентной гипертензии, прогрессирующем снижении функции почек, рецидивирующем отёке лёгких или других клинически значимых проявлениях ишемии почек.