2) нитраты
3) бета-адреноблокаторы
4) антагонисты кальция (+)
Антагонисты кальция применяются при лёгочной артериальной гипертензии, прежде всего при идиопатической, наследственной и некоторых лекарственно-индуцированных формах. Блокада L-типа кальциевых каналов в гладкомышечных клетках лёгочных артериол уменьшает их вазоконстрикцию, снижает лёгочное сосудистое сопротивление и постнагрузку на правый желудочек. Наиболее часто используют нифедипин, амлодипин или дилтиазем в высоких дозах, которые подбирают постепенно под контролем артериального давления, частоты сердечных сокращений и признаков правожелудочковой недостаточности.
Такое лечение показано не всем пациентам с лёгочной гипертензией, а только больным с положительной острой вазореактивной пробой. Её проводят при катетеризации правых отделов сердца с использованием ингаляционного оксида азота или другого короткодействующего вазодилататора; положительным считается снижение среднего давления в лёгочной артерии минимум на 10 мм рт. ст. до значения не более 40 мм рт. ст. при сохранении или увеличении сердечного выброса. Назначение антагонистов кальция без подтверждённой вазореактивности может вызвать системную гипотензию, ухудшение перфузии органов и декомпенсацию правого желудочка.
Ингибиторы АПФ и нитраты не относятся к специфической терапии лёгочной артериальной гипертензии: они могут использоваться при сопутствующих сердечно-сосудистых состояниях, но не обеспечивают доказанного селективного снижения лёгочного сосудистого сопротивления. Бета-адреноблокаторы также не применяются рутинно при лёгочной артериальной гипертензии, поскольку уменьшение частоты сердечных сокращений и сократимости способно снизить сердечный выброс; их назначают только при строгих показаниях и под наблюдением.
| Параметр | Критерий или тактика | Клиническое значение |
|---|---|---|
| Лёгочная гипертензия | Среднее давление в лёгочной артерии в покое более 20 мм рт. ст. | Гемодинамическое определение синдрома, подтверждаемое катетеризацией правых отделов сердца |
| Прекapиллярная форма | Давление заклинивания лёгочной артерии не более 15 мм рт. ст. и лёгочное сосудистое сопротивление более 2 единиц Вуда | Характерна для лёгочной артериальной гипертензии и ряда заболеваний лёгких или сосудов |
| Острая вазореактивная проба | Снижение среднего давления в лёгочной артерии ≥10 мм рт. ст. до уровня ≤40 мм рт. ст. при неизменённом или возросшем сердечном выбросе | Позволяет выявить пациентов, потенциально отвечающих на антагонисты кальция |
| Положительная проба | Высокие дозы нифедипина, амлодипина или дилтиазема с постепенным титрованием | Возможны выраженное снижение давления в лёгочной артерии и длительный клинический эффект |
| Отсутствие вазореактивности | Специфическая терапия препаратами, воздействующими на эндотелиновый, простациклиновый или NO–цГМФ-пути | Антагонисты кальция в качестве монотерапии не показаны; требуется специализированная терапевтическая стратегия |
| Посткапиллярная гипертензия | Повышенное давление заклинивания лёгочной артерии вследствие левожелудочковой или клапанной патологии | Лечат основное заболевание сердца; вазодилататоры лёгочного русла не назначают рутинно |
| Хроническая тромбоэмболическая лёгочная гипертензия | Оценка операбельности, хирургическая тромбэндартерэктомия или баллонная ангиопластика; при неоперабельности — специфическая терапия | Антагонисты кальция не устраняют механическую обструкцию лёгочных артерий |
Таким образом, антагонисты кальция являются патогенетически обоснованным вариантом только для небольшой группы больных с вазореактивной лёгочной артериальной гипертензией. До начала лечения необходимы подтверждение диагноза и выполнение острой вазореактивной пробы в специализированном центре. Эффективность оценивают по функциональному классу, переносимости нагрузки, показателям правожелудочковой функции и гемодинамике. При недостаточном ответе терапию своевременно изменяют в соответствии с механизмом и этиологией заболевания.