2) нитроглицерин (+)
3) аспирин
4) каптоприл
Для быстрого купирования приступа стабильной стенокардии применяют короткодействующий нитрат — нитроглицерин, обычно сублингвально. Такая форма обеспечивает быстрое всасывание и наступление эффекта в течение нескольких минут. Препарат высвобождает оксид азота, повышает содержание циклического гуанозинмонофосфата в гладкомышечных клетках сосудов и вызывает преимущественно венодилатацию, вследствие чего уменьшаются венозный возврат, конечно-диастолический объём и напряжение стенки левого желудочка. В результате снижается потребность миокарда в кислороде и ослабевает ишемическая боль.
Типичный приступ стабильной стенокардии возникает при физической или эмоциональной нагрузке, локализуется за грудиной, имеет сжимающий или давящий характер и прекращается в покое либо после приёма нитроглицерина. Ивабрадин предназначен для длительного контроля частоты сердечных сокращений и профилактики приступов, но не обеспечивает их немедленного купирования. Аспирин снижает риск тромботических осложнений при атеросклеротической болезни, а каптоприл применяется главным образом при артериальной гипертензии, сердечной недостаточности и других состояниях, требующих блокады ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.
При использовании нитроглицерина необходимо учитывать риск артериальной гипотензии, головокружения и рефлекторной тахикардии. Препарат противопоказан при выраженной гипотензии и не должен сочетаться с ингибиторами фосфодиэстеразы 5-го типа из-за опасности резкого падения артериального давления. Сохранение или усиление боли, её возникновение в покое, увеличение продолжительности и снижение эффекта нитроглицерина требуют исключения острого коронарного синдрома.
| Подход или препарат | Основная клиническая роль | Механизм и особенности применения |
|---|---|---|
| Сублингвальный нитроглицерин | Немедленное купирование приступа стенокардии | Короткодействующий нитрат; быстро снижает преднагрузку и потребность миокарда в кислороде, частично улучшает коронарный кровоток |
| Пролонгированные нитраты | Профилактика приступов | Поддерживают антиангинальный эффект в течение длительного времени, но не являются оптимальным средством экстренного купирования боли |
| Ивабрадин | Длительная антиангинальная терапия у отдельных пациентов | Снижает частоту сердечных сокращений за счёт блокады If-каналов синусового узла; не предназначен для быстрого прекращения уже возникшего приступа |
| Аспирин | Вторичная профилактика атеротромботических событий | Необратимо подавляет агрегацию тромбоцитов через ингибирование ЦОГ-1; на непосредственную ишемическую боль не действует |
| Каптоприл | Лечение артериальной гипертензии, сердечной недостаточности и некоторых вариантов поражения почек | Ингибирует ангиотензинпревращающий фермент, но не обладает быстрым специфическим антиангинальным действием |
| Боль в покое или длительностью более нескольких минут | Повод для исключения острого коронарного синдрома | Особенно настораживают прогрессирование симптомов, холодный пот, одышка, слабость и отсутствие ожидаемого эффекта от короткодействующего нитрата |
Таким образом, нитроглицерин является препаратом выбора именно для симптоматического купирования приступа стабильной стенокардии. Его действие направлено на быстрое уменьшение гемодинамической нагрузки на миокард, а не на устранение атеросклеротической причины заболевания. После купирования симптомов пациенту необходима базисная терапия, включающая коррекцию факторов риска и антиангинальные средства по показаниям. Изменение привычного характера боли требует срочной медицинской оценки.