2) ингибиторов АПФ (+)
3) агонистов рецепторов ГПП1
4) активаторов рецепторов витамина Д
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) замедляют прогрессирование диабетической болезни почек за счёт блокады ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Снижение образования ангиотензина II вызывает преимущественное расширение выносящей артериолы клубочка, уменьшает внутриклубочковое давление и патологическую фильтрацию белка. В результате снижаются альбуминурия и темпы утраты скорости клубочковой фильтрации, что особенно важно при сочетании сахарного диабета, артериальной гипертензии и повышенной альбуминурии.
Препарат назначают с постепенным титрованием до максимально переносимой дозы, контролируя артериальное давление, концентрацию креатинина и калия в сыворотке. Умеренное обратимое увеличение креатинина после начала лечения возможно вследствие изменения внутриклубочковой гемодинамики; значительный рост требует исключения гиповолемии, стеноза почечных артерий, применения нефротоксичных препаратов и других причин острого повреждения почек. Одновременное назначение ИАПФ и блокатора рецепторов ангиотензина II не рекомендуется из-за повышения риска гиперкалиемии и ухудшения функции почек.
Степень альбуминурии является важным критерием риска при хронической болезни почек и определяет приоритет нефропротективной терапии. Для оценки используют отношение альбумин/креатинин в разовой порции мочи, предпочтительно с подтверждением стойкости повышения показателя.
| Категория | Отношение альбумин/креатинин мочи | Клиническое значение | Основные лечебные акценты |
|---|---|---|---|
| A1 | <30 мг/г (<3 мг/ммоль) | Нормальная или минимально повышенная альбуминурия | Контроль гликемии и артериального давления, оценка других маркеров поражения почек |
| A2 | 30–300 мг/г (3–30 мг/ммоль) | Умеренно повышенная альбуминурия; ранний маркер диабетического поражения почек | При гипертензии предпочтительна блокада РААС с титрованием ИАПФ или БРА |
| A3 | >300 мг/г (>30 мг/ммоль) | Выраженная альбуминурия, высокий риск прогрессирования ХБП и сердечно-сосудистых осложнений | ИАПФ или БРА в максимально переносимой дозе при тщательном контроле калия и функции почек |
| Блокаторы кальциевых каналов | Преимущественно системное снижение артериального давления | Эффективны как антигипертензивные средства, но не обеспечивают сопоставимой нефропротекции при альбуминурии | Дополнение к блокаде РААС или альтернатива при противопоказаниях, непереносимости ИАПФ/БРА |
| Агонисты рецепторов ГПП-1 | Улучшение контроля гликемии, снижение массы тела и сердечно-сосудистого риска | Могут уменьшать альбуминурию и способствовать почечной защите, но не заменяют блокаду РААС при соответствующих показаниях | Используются как часть комплексной терапии сахарного диабета 2 типа |
| Активаторы рецепторов витамина D | Коррекция вторичного гиперпаратиреоза при отдельных вариантах ХБП | Не являются базовой терапией для замедления диабетической нефропатии | Применяются по показаниям при нарушениях минерально-костного обмена с контролем кальция и фосфора |
Нефропротективная стратегия при сахарном диабете включает также достижение индивидуальных целей гликемии и артериального давления, отказ от курения и ограничение нефротоксичных воздействий. При хронической болезни почек и сахарном диабете 2 типа дополнительно оценивают показания к ингибиторам натрий-глюкозного котранспортера 2 типа, обладающим доказанной кардио- и нефропротективной активностью. ИАПФ не следует отменять только из-за небольшого стабильного повышения креатинина, однако требуется динамический лабораторный контроль. При непереносимости ИАПФ блокатор рецепторов ангиотензина II рассматривается как альтернативный вариант блокады РААС.