2) головная боль
3) кашель (+)
4) запор
Сухой непродуктивный кашель — типичный класс-специфический побочный эффект ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ). Ангиотензинпревращающий фермент участвует не только в образовании ангиотензина II, но и в инактивации брадикинина и субстанции P. При его блокаде эти медиаторы накапливаются в дыхательных путях, повышают чувствительность кашлевых рецепторов и вызывают стойкий кашель без признаков бронхиальной обструкции.
Кашель может возникнуть через несколько часов, недель или месяцев после начала терапии, обычно не зависит от дозы и чаще усиливается в положении лёжа или ночью. Диагноз устанавливают клинически, исключая инфекции дыхательных путей, бронхиальную астму, гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь и сердечную недостаточность. После отмены иАПФ симптом обычно уменьшается в течение 1–4 недель, хотя в отдельных случаях может сохраняться до трёх месяцев.
При выраженном или плохо переносимом кашле иАПФ заменяют блокатором рецепторов ангиотензина II, поскольку препараты этой группы не подавляют распад брадикинина и значительно реже вызывают данный симптом. Применение противокашлевых средств без изменения основной терапии обычно малоэффективно, так как не устраняет патогенетический механизм.
| Возможная причина кашля | Характерные признаки | Дифференциально-диагностический ориентир |
|---|---|---|
| Приём иАПФ | Сухой, непродуктивный, длительный кашель; отсутствует лихорадка | Связь с началом терапии и исчезновение после отмены препарата |
| Острая респираторная инфекция | Кашель сочетается с насморком, болью в горле, лихорадкой | Острое начало и самостоятельное разрешение инфекционных симптомов |
| Бронхиальная астма | Приступообразный кашель, свистящее дыхание, ночные симптомы | Вариабельная бронхиальная обструкция и положительная бронходилатационная проба |
| Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь | Кашель после еды или в положении лёжа, изжога, кислая отрыжка | Связь симптомов с рефлюксом и эффект антисекреторной терапии |
| Сердечная недостаточность | Кашель сопровождается одышкой, ортопноэ, отёками | Признаки застоя в малом круге кровообращения и повышение натрийуретических пептидов |
| Хронический бронхит | Преимущественно продуктивный кашель с мокротой | Длительный анамнез курения или воздействия ингаляционных вредностей |
Кашель при лечении иАПФ не является аллергической реакцией и не сопровождается типичными признаками гиперчувствительности. Его появление не свидетельствует о снижении антигипертензивной эффективности препарата, но может существенно ухудшать приверженность лечению. Повторное назначение другого представителя класса нередко приводит к возобновлению симптома, поскольку механизм характерен для всей группы. Особого внимания требует сочетание кашля с отёком губ, языка или гортани, которое может указывать на брадикинин-опосредованный ангионевротический отёк и требует немедленной отмены препарата.