2) ингаляционные глюкокортикоиды (+)
3) β2-агонисты длительного действия
4) теофиллин замедленного высвобождения
На второй ступени терапии бронхиальной астмы основным контролирующим препаратом являются ингаляционные глюкокортикоиды (ИГК), обычно в низких дозах. Их назначение направлено не только на уменьшение текущих симптомов, но и на подавление хронического воспаления дыхательных путей, снижение риска обострений и улучшение функции лёгких. Поэтому именно ИГК соответствуют принципу базисной, или контролирующей, терапии.
ИГК связываются с внутриклеточными глюкокортикоидными рецепторами и изменяют экспрессию генов, уменьшая продукцию провоспалительных цитокинов, активность эозинофилов, отёк слизистой оболочки и гиперсекрецию слизи. В результате снижаются гиперреактивность бронхов, вариабельная бронхиальная обструкция, свистящие хрипы, кашель и эпизоды ночной одышки. Клинический эффект развивается постепенно, поэтому регулярность применения и правильная техника ингаляции имеют принципиальное значение.
Короткодействующие β₂-агонисты обеспечивают быстрое купирование бронхоспазма, но не контролируют воспалительный процесс и не должны использоваться как единственная базисная терапия. Длительнодействующие β₂-агонисты применяются преимущественно в комбинации с ИГК при недостаточном контроле на более низкой ступени, а не в монотерапии. Теофиллин замедленного высвобождения обладает ограниченной эффективностью и узким терапевтическим диапазоном, поэтому не относится к предпочтительным средствам начальной контролирующей терапии.
| Группа препарата | Основная роль | Место в ступенчатой терапии | Ключевая характеристика |
|---|---|---|---|
| Ингаляционные глюкокортикоиды | Контроль воспаления и профилактика обострений | Предпочтительный базисный вариант второй ступени | Снижают гиперреактивность бронхов и риск потери контроля |
| Низкодозовый будесонид/формотерол по потребности | Одновременное купирование симптомов и противовоспалительное воздействие | Предпочтительный подход современной стратегии GINA для многих пациентов | Каждая потребность в бронходилататоре сопровождается доставкой ИГК |
| Короткодействующие β₂-агонисты | Быстрое облегчение бронхоспазма | Препарат для симптоматического применения, а не монотерапии | Не устраняют воспаление и не предотвращают обострения при изолированном использовании |
| Длительнодействующие β₂-агонисты | Поддержание бронходилатации | Добавляются к ИГК при недостаточном контроле, обычно на третьей ступени | Монотерапия без ИГК при астме не рекомендуется |
| Теофиллин замедленного высвобождения | Слабое бронхолитическое и дополнительное противовоспалительное действие | Не является предпочтительным средством второй ступени | Ограничен нежелательными реакциями и узким терапевтическим диапазоном |
| Оценка ответа на лечение | Проверка достижения контроля симптомов и снижения риска | Проводится перед повышением или снижением ступени | Учитываются приверженность, техника ингаляции, триггеры и функция внешнего дыхания |
Выбор дозы ИГК должен учитывать выраженность симптомов, частоту обострений и факторы риска неблагоприятного течения. Перед усилением терапии необходимо проверить диагноз, приверженность лечению и технику использования ингалятора. Контроль астмы оценивают по дневным и ночным симптомам, потребности в препаратах скорой помощи и ограничению физической активности. Спирометрия с оценкой вариабельности воздушного потока помогает подтвердить диагноз и объективизировать эффект лечения.