2) синдроме раздраженной кишки
3) гастриноме
4) хроническом панкреатите (+)
При хроническом панкреатите осмотическая диарея развивается вследствие внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы. Дефицит липазы, а также других пищеварительных ферментов приводит к неполному расщеплению и всасыванию жиров, белков и углеводов. Невсосавшиеся низкомолекулярные вещества повышают осмотическую нагрузку кишечного содержимого и удерживают воду в просвете кишки.
Типичное проявление панкреатической мальдигестии — стеаторея: обильный, блестящий, плохо смываемый, зловонный стул, нередко сопровождающийся снижением массы тела и дефицитом жирорастворимых витаминов. Для осмотической диареи характерно уменьшение или прекращение жидкого стула при голодании. В лабораторной диагностике используют расчёт осмотического интервала кала: 290 − 2 × (Na+ + K+); его увеличение, обычно более 50 мОсм/кг, поддерживает осмотический механизм.
Другие варианты имеют иной ведущий патогенез. При язвенном колите диарея обусловлена воспалением слизистой, экссудацией и нарушением всасывания воды, часто сопровождается кровью и повышением фекального кальпротектина. Гастринома вызывает преимущественно секреторную диарею вследствие гиперсекреции соляной кислоты, повреждения слизистой и инактивации панкреатических ферментов. При синдроме раздражённого кишечника отсутствуют признаки органического поражения и выраженной мальдигестии, поэтому он не является типичной причиной осмотической диареи.
| Состояние | Ведущий механизм диареи | Характерные признаки | Диагностические ориентиры |
|---|---|---|---|
| Хронический панкреатит | Осмотический: мальдигестия и мальабсорбция из-за дефицита панкреатических ферментов | Стеаторея, похудение, метеоризм, дефицит витаминов A, D, E и K | Фекальная эластаза-1 менее 200 мкг/г; при тяжёлой недостаточности обычно менее 100 мкг/г |
| Секреторная диарея | Избыточная секреция электролитов и воды независимо от поступления пищи | Сохраняется при голодании, возможны большие объёмы водянистого стула | Низкий осмотический интервал кала, обычно менее 50 мОсм/кг |
| Язвенный колит | Воспалительный и экссудативный механизм | Кровь и слизь в стуле, тенезмы, ургентные позывы, боль в нижних отделах живота | Повышение фекального кальпротектина, эндоскопические признаки воспаления |
| Гастринома | Секреторный механизм при гипергастринемии и гиперсекреции соляной кислоты | Рецидивирующие язвы, рефрактерные к терапии, боли в животе, диарея | Высокий уровень гастрина натощак в сочетании с гиперацидностью; подтверждение — провокационный тест с секретином |
| Синдром раздражённого кишечника с диареей | Функциональное нарушение моторики и висцеральной чувствительности | Связь боли с дефекацией, изменение частоты или формы стула, отсутствие ночных симптомов и прогрессирующего похудения | Диагноз устанавливают по Римским критериям после исключения тревожных признаков органической патологии |
| Осмотический интервал кала | Отражает количество неучтённых осмотически активных веществ в кишечном содержимом | Увеличивается при мальабсорбции углеводов, приёме осмотических слабительных и панкреатической недостаточности | Расчёт: 290 − 2 × (концентрация натрия + калия в кале) |
При подтверждённой внешнесекреторной недостаточности основой лечения является заместительная терапия панкреатическими ферментами во время еды с подбором дозы по выраженности стеатореи и нутритивному статусу. Важны коррекция питания, восполнение дефицита жирорастворимых витаминов и отказ от алкоголя и курения. Сохранение диареи несмотря на адекватную ферментную терапию требует поиска сопутствующих причин, включая синдром избыточного бактериального роста, целиакию и нарушения желчнокислотного обмена.