2) двойной антиагрегантной терапии
3) непрямых антикоагулянтов (+)
4) блокаторов медленных кальциевых каналов
При фибрилляции предсердий происходит застой крови, преимущественно в ушке левого предсердия, что способствует формированию внутрисердечных тромбов и последующей системной эмболии, включая ишемический инсульт. Шкала CHA2DS2-VASc оценивает наличие сердечной недостаточности, артериальной гипертензии, возраста, сахарного диабета, перенесённого инсульта или транзиторной ишемической атаки, сосудистых заболеваний и женского пола. При указанной сумме баллов ожидаемый риск инсульта достаточно высок, поэтому требуется длительная пероральная антикоагулянтная терапия.
Непрямые антикоагулянты, прежде всего варфарин, подавляют синтез в печени витамин-К-зависимых факторов свертывания II, VII, IX и X, уменьшая образование фибрина и риск тромбоэмболии. При лечении варфарином необходим регулярный контроль международного нормализованного отношения; для большинства пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий целевой диапазон МНО составляет 2,0–3,0. В современной практике при отсутствии механического клапана сердца и гемодинамически значимого митрального стеноза чаще предпочтительны прямые оральные антикоагулянты, однако из предложенных вариантов правильным является назначение непрямого антикоагулянта.
Ацетилсалициловая кислота и двойная антиагрегантная терапия преимущественно влияют на функцию тромбоцитов и значительно уступают антикоагулянтам в профилактике инсульта при фибрилляции предсердий, поэтому не рассматриваются как равноценная замена. Блокаторы медленных кальциевых каналов применяются для контроля частоты желудочковых сокращений и симптомов, но не предотвращают образование внутрипредсердечных тромбов.
| Подход | Основной механизм | Роль при фибрилляции предсердий | Ключевые особенности |
|---|---|---|---|
| Варфарин | Ингибиция синтеза витамин-К-зависимых факторов свертывания | Профилактика инсульта и системной эмболии | Контроль МНО, целевой диапазон обычно 2,0–3,0; необходим при механических клапанах |
| Прямые оральные антикоагулянты | Прямое ингибирование тромбина или фактора Xa | Предпочтительный вариант у большинства пациентов с неклапанной формой | Не требуют регулярного контроля МНО; учитываются функция почек и лекарственные взаимодействия |
| Ацетилсалициловая кислота | Необратимое торможение агрегации тромбоцитов через блокаду ЦОГ-1 | Не обеспечивает адекватную профилактику кардиоэмболического инсульта | Не является альтернативой антикоагулянту при высоком риске по CHA2DS2-VASc |
| Двойная антиагрегантная терапия | Одновременное подавление нескольких путей активации тромбоцитов | Может применяться по другим показаниям, например после коронарного стентирования | Не заменяет антикоагуляцию при фибрилляции предсердий и повышает риск кровотечений |
| Блокаторы медленных кальциевых каналов | Замедление проведения через атриовентрикулярный узел | Контроль частоты желудочковых сокращений | Не обладают доказанным антитромботическим эффектом |
| Механический клапан или значимый митральный стеноз | Высокий тромбоэмболический риск, связанный с клапанной патологией | Показан антагонист витамина K | Прямые оральные антикоагулянты в этих ситуациях не являются стандартной заменой варфарина |
| Низкий тромбоэмболический риск | Отсутствие или минимальная выраженность факторов риска | Решение о терапии принимается индивидуально | Проводится периодическая переоценка CHA2DS2-VASc и риска кровотечений |
Перед началом антикоагуляции оценивают риск кровотечений, функцию почек и печени, сопутствующие заболевания и возможные лекарственные взаимодействия. Высокий балл по шкале HAS-BLED не является самостоятельным основанием для отказа от антикоагуляции, но указывает на необходимость коррекции модифицируемых факторов риска кровотечения. Антикоагулянтную терапию продолжают длительно, поскольку риск инсульта сохраняется при рецидивирующей и персистирующей фибрилляции предсердий. Решение о прекращении лечения не следует основывать только на восстановлении синусового ритма.