2) нифедипин (+)
3) этацизин
4) нитросорбид
Нифедипин относится к дигидропиридиновым блокаторам медленных кальциевых каналов и преимущественно расслабляет гладкую мускулатуру артериол. Расширение артериол при относительно неизменном венозном тонусе повышает гидростатическое давление в капиллярах микроциркуляторного русла, поэтому жидкость перемещается в интерстициальное пространство. Клинически это проявляется обычно двусторонним зависимым от положения тела отёком стоп и лодыжек, более выраженным к концу дня.
Отёк, вызванный нифедипином, является дозозависимым и не обязательно свидетельствует о задержке натрия или развитии сердечной недостаточности. Для него характерны отсутствие выраженной одышки, ортопноэ и влажных хрипов в лёгких, а также связь с началом или увеличением дозы препарата. Петлевые диуретики часто малоэффективны, поскольку ведущим механизмом является перераспределение жидкости вследствие артериолярной вазодилатации, а не истинная гиперволемия.
Из перечисленных препаратов именно нифедипин наиболее типично вызывает периферические отёки. Пропранолол, этацизин и нитраты могут вызывать другие нежелательные реакции, но отёк лодыжек не относится к их характерным дозозависимым эффектам. При появлении симптома необходимо исключить сердечную недостаточность, хроническую венозную недостаточность, тромбоз глубоких вен, заболевания почек и печени.
| Состояние | Характер отёка | Ключевой механизм или признаки | Подход к оценке |
|---|---|---|---|
| Отёк на фоне нифедипина | Двусторонний, преимущественно в области лодыжек, усиливается вечером | Артериолярная вазодилатация и повышение капиллярного гидростатического давления; связь с дозой | Оценка временной связи с терапией, осмотр, контроль массы тела; при сомнении — ЭКГ, натрийуретический пептид, эхокардиография |
| Сердечная недостаточность | Чаще симметричный, может распространяться на голени и бёдра | Повышение венозного давления и задержка натрия; одышка, ортопноэ, набухание шейных вен, влажные хрипы | Натрийуретический пептид, эхокардиография, рентгенография органов грудной клетки по показаниям |
| Хроническая венозная недостаточность | Зависит от длительного стояния, уменьшается после отдыха с поднятыми ногами | Венозный застой, варикозные вены, тяжесть в ногах, гиперпигментация кожи | Осмотр и дуплексное ультразвуковое исследование вен нижних конечностей |
| Тромбоз глубоких вен | Обычно односторонний, быстро возникший | Боль, локальное повышение температуры и напряжение тканей; риск тромбоэмболии | Оценка клинической вероятности, D-димер у пациентов с низкой вероятностью, ультразвуковое исследование вен |
| Нефротический синдром или выраженная почечная дисфункция | Часто генерализованный, возможен периорбитальный отёк | Протеинурия, гипоальбуминемия, задержка натрия и воды | Общий анализ мочи, суточная протеинурия или отношение альбумин/креатинин, креатинин и альбумин крови |
| Цирроз печени | Периферические отёки в сочетании с увеличением живота | Портальная гипертензия, гипоальбуминемия, асцит | Печёночные показатели, альбумин, коагулограмма и ультразвуковое исследование органов брюшной полости |
При лекарственно обусловленном отёке следует пересмотреть дозу нифедипина и необходимость его дальнейшего применения. Возможна замена препарата или добавление средств, уменьшающих выраженность прекапиллярной вазодилатации, например ингибитора ангиотензинпревращающего фермента или блокатора рецепторов ангиотензина II, если они показаны пациенту. Односторонний болезненный отёк, внезапное нарастание симптомов или сочетание с одышкой требуют срочного исключения тромбоза и тромбоэмболических осложнений.