2) тахисистолическая форма фибрилляции предсердий
3) синусовая тахикардия любой этиологии
4) лечение нестабильной стенокардии у пациентов с нормальным синусовым ритмом при непереносимости или противопоказаниях к b-адреноблокаторам
Ивабрадин является селективным ингибитором If-тока в клетках синусового узла и уменьшает частоту сердечных сокращений без прямого отрицательного инотропного действия. Поэтому препарат эффективен только при сохранённом синусовом ритме. При хронической стабильной стенокардии снижение ЧСС уменьшает потребность миокарда в кислороде и одновременно удлиняет диастолу, улучшая условия коронарной перфузии. Ивабрадин может применяться для симптоматической терапии у пациентов с синусовым ритмом, когда β-адреноблокаторы противопоказаны или плохо переносятся; согласно зарегистрированным показаниям, при стенокардии его назначение рассматривается при ЧСС ≥70 уд/мин.
При фибрилляции предсердий действие на синусовый узел не обеспечивает адекватного контроля частоты желудочковых сокращений, поэтому ивабрадин не является препаратом для лечения тахисистолической формы этой аритмии. Не следует также рассматривать его как универсальное средство при любой синусовой тахикардии: повышение ЧСС может быть компенсаторной реакцией при лихорадке, анемии, гиповолемии, тиреотоксикозе и других состояниях, требующих прежде всего устранения причины. Нестабильная стенокардия относится к острому коронарному синдрому и требует иной лечебной тактики; зарегистрированное антиангинальное показание ивабрадина относится именно к хронической стабильной стенокардии.
| Клиническая ситуация | Роль ивабрадина | Ключевой критерий |
|---|---|---|
| Хроническая стабильная стенокардия | Может применяться для уменьшения симптомов | Синусовый ритм и повышенная ЧСС; особенно при непереносимости или противопоказаниях к β-адреноблокаторам |
| Недостаточный эффект β-адреноблокатора | Возможна комбинация с ивабрадином у отдельных пациентов | Сохранение симптомов и повышенной ЧСС на оптимально переносимой терапии |
| Фибрилляция предсердий | Не используется для стандартного контроля ЧСС | Отсутствует устойчивый синусовый ритм, необходимый для реализации основного механизма препарата |
| Вторичная синусовая тахикардия | Не назначается автоматически | Необходимо выявить и устранить причину тахикардии: гиповолемию, анемию, лихорадку, тиреотоксикоз и др. |
| Нестабильная стенокардия | Не является стандартным средством лечения острого состояния | Необходима тактика ведения острого коронарного синдрома с оценкой риска ишемических осложнений |
| Хроническая сердечная недостаточность со сниженной систолической функцией | Имеет самостоятельное зарегистрированное показание у соответствующих пациентов | Синусовый ритм, сохраняющаяся повышенная ЧСС и оптимальная базисная терапия |
Принципиальная особенность ивабрадина — зависимость эффекта от активности синусового узла, что отличает его от препаратов, влияющих на атриовентрикулярное проведение. Уменьшая ЧСС, препарат снижает гемодинамическую нагрузку и потребность миокарда в кислороде при сохранении сократимости миокарда. При выборе терапии хронической стабильной стенокардии необходимо учитывать исходную ЧСС, ритм сердца, переносимость β-адреноблокаторов и сопутствующие заболевания. Таким образом, сочетание стабильной стенокардии, синусового ритма и невозможности применения β-адреноблокатора соответствует классической клинической ситуации для назначения ивабрадина.