2) тяжелой патологии печени
3) подагры
4) низкого содержания белков в пище
Мочевина образуется в печени из аммиака в ходе орнитинового цикла и выводится преимущественно почками. При обезвоживании уменьшается объём циркулирующей крови, снижается почечный кровоток и скорость клубочковой фильтрации, поэтому экскреция мочевины сокращается. Одновременно при усиленной реабсорбции воды в проксимальных канальцах увеличивается пассивная реабсорбция мочевины, что приводит к её накоплению в крови и формированию преренальной азотемии.
Для обезвоживания характерно повышение мочевины, нередко более выраженное, чем креатинина, высокая относительная плотность мочи, уменьшение её объёма, жажда, сухость слизистых и ортостатическая гипотензия. В традиционных единицах измерения соотношение азота мочевины крови и креатинина более 20:1 поддерживает преренальный характер нарушений, однако показатель оценивают только вместе с клинической картиной и динамикой лабораторных данных. Тяжёлая печёночная недостаточность, напротив, снижает синтез мочевины, а недостаток белка в рационе уменьшает поступление субстрата для её образования; подагра связана прежде всего с повышением мочевой кислоты, а не мочевины.
| Состояние | Механизм изменения мочевины | Диагностические признаки |
|---|---|---|
| Обезвоживание | Снижение почечного кровотока и усиление канальцевой реабсорбции мочевины | Концентрированная моча, олигурия, клинические признаки гиповолемии; обычно быстрое улучшение после восстановления объёма жидкости |
| Сердечная недостаточность или шок | Снижение эффективного артериального кровотока и преренальное уменьшение фильтрации | Повышение мочевины с возможным ростом креатинина, гипотензия или застойные явления, снижение фракционной экскреции натрия |
| Острое повреждение почек | Нарушение клубочковой фильтрации или повреждение канальцевого аппарата | Рост креатинина, патологический осадок мочи, менее выраженная способность концентрировать мочу; эффект регидратации ограничен |
| Постренальная обструкция | Повышение давления в мочевых путях с уменьшением фильтрации | Задержка мочи, расширение чашечно-лоханочной системы или мочеточников по данным ультразвукового исследования |
| Тяжёлая печёночная недостаточность | Снижение превращения аммиака в мочевину в печени | Мочевина может быть нормальной или сниженной; возможны гипераммониемия, коагулопатия, гипоальбуминемия и признаки печёночной энцефалопатии |
| Низкобелковая диета и подагра | При дефиците белка уменьшается синтез мочевины; при подагре повышается образование или снижается выведение мочевой кислоты | Низкая мочевина при недостаточном белковом питании; гиперурикемия и артрит при подагре не являются признаками повышения мочевины |
При выявлении повышенной мочевины необходимо оценивать одновременно креатинин, расчётную скорость клубочковой фильтрации, электролиты и общий анализ мочи. Основной принцип ведения преренальной азотемии — устранение причины гиповолемии и осторожное восстановление перфузии с контролем диуреза и признаков перегрузки жидкостью. При отсутствии ожидаемого ответа на регидратацию следует исключать острое повреждение почек и нарушение оттока мочи. Изолированное повышение мочевины без клинических признаков обезвоживания также может наблюдаться при желудочно-кишечном кровотечении, высокобелковом питании или терапии глюкокортикостероидами.