2) эналаприл
3) сульфат магния
4) нифедипин
Сочетание выраженного повышения артериального давления с острым инфарктом миокарда расценивают как гипертензивную неотложную ситуацию с поражением органа-мишени. Предпочтителен внутривенный нитроглицерин, поскольку он быстро снижает давление, уменьшает ишемическую боль и может титроваться под контролем клинического ответа. Снижение давления должно быть постепенным и контролируемым, без попытки немедленно нормализовать его, чтобы не ухудшить коронарную перфузию.
Нитроглицерин высвобождает оксид азота, активирует гуанилатциклазу и повышает содержание циклического ГМФ в гладкомышечных клетках сосудов. В результате преимущественно уменьшается венозный возврат и преднагрузка, а при более высоких дозах — также постнагрузка; снижаются напряжение стенки левого желудочка и потребность миокарда в кислороде. Дополнительная дилатация крупных коронарных артерий и устранение коронарного спазма способствуют уменьшению ишемии.
Нифедипин короткого действия способен вызвать резкое, плохо управляемое падение давления и рефлекторную тахикардию, что увеличивает потребность миокарда в кислороде и может усугубить ишемию. Эналаприл не обеспечивает столь быстрого и предсказуемого титруемого эффекта в острой ситуации, а сульфат магния не является стандартным средством лечения гипертензии при инфаркте миокарда и применяется только при определённых показаниях, например при доказанном дефиците магния или некоторых аритмиях.
| Подход | Основной эффект | Место при инфаркте миокарда с высоким АД | Ключевые ограничения |
|---|---|---|---|
| Внутривенный нитроглицерин | Венодилатация, уменьшение преднагрузки и потребности миокарда в кислороде; при больших дозах — снижение постнагрузки | Предпочтителен при сохраняющейся ишемической боли, гипертензии или острой левожелудочковой недостаточности при достаточном АД | Гипотензия, инфаркт правого желудочка, недавний приём ингибиторов ФДЭ-5, выраженный аортальный стеноз |
| Нифедипин короткого действия | Быстрая артериальная вазодилатация | Не рекомендуется для купирования гипертензивного криза при остром коронарном синдроме | Непредсказуемое снижение АД, рефлекторная тахикардия, усиление ишемии |
| Эналаприл | Блокада образования ангиотензина II, уменьшение вазоконстрикции и альдостеронзависимой задержки натрия | Может использоваться в дальнейшем лечении при наличии показаний, но не является оптимальным средством быстрого контроля АД при остром инфаркте | Отсроченный и менее управляемый эффект, риск гипотензии и ухудшения функции почек |
| Сульфат магния | Коррекция дефицита магния и стабилизация мембран, влияние на нервно-мышечную передачу | Не применяется рутинно как гипотензивный препарат при инфаркте миокарда | Показан только при специальных состояниях; возможны гипотензия, угнетение рефлексов и дыхания |
| Целевой принцип снижения АД | Постепенное уменьшение гемодинамической нагрузки с сохранением перфузии жизненно важных органов | Обычно избегают снижения среднего АД более чем на 20–25% в первый час, если нет особых клинических обстоятельств | Точные цели зависят от исходного давления, размера инфаркта, признаков шока и левожелудочковой недостаточности |
| Мониторинг терапии | Оценка эффекта по АД, частоте пульса, боли, ЭКГ, признакам гипоперфузии и отёка лёгких | Необходим при внутривенной инфузии нитроглицерина и других быстро действующих препаратов | Изолированное снижение АД не заменяет лечение острого коронарного синдрома и реперфузионную стратегию |
Нитроглицерин следует вводить только при отсутствии противопоказаний и под постоянным контролем гемодинамики. Его не применяют при исходной гипотензии, подозрении на инфаркт правого желудочка и недавнем употреблении силденафила, тадалафила или других ингибиторов ФДЭ-5. Купирование ишемии и гипертензии не отменяет антиагрегантную, антикоагулянтную и реперфузионную терапию, показанную пациенту с острым инфарктом миокарда.