2) адеметионин 800 мг/сутв/в или препарат урсодезоксихолевой кислоты 10-15 мг/сут в течение 4-х недель
3) преднизолон 40 мг/сут или метилпреднизолон 32 мг/сут в течение 4-х недель (+)
4) пантопразол 40 мг/сут или рабепразол 20 мг/сут в течение 8 недель
Глюкокортикостероиды являются препаратами выбора при тяжёлом остром алкогольном гепатите, поскольку подавляют избыточное иммуновоспалительное повреждение печени. Преднизолон назначают по 40 мг/сут, а при невозможности приёма внутрь используют эквивалентную дозу метилпреднизолона 32 мг/сут обычно в течение 28 дней. Их действие связано с уменьшением активации транскрипционных факторов воспаления, продукции провоспалительных цитокинов и повреждения гепатоцитов.
Кортикостероидная терапия показана не при любом повышении трансаминаз, а прежде всего при тяжёлом алкогольном гепатите с выраженной желтухой и коагулопатией. О тяжёлом течении свидетельствуют индекс Маддрея (Maddrey discriminant function) не менее 32 и/или высокий показатель MELD; при таких значениях ожидаемый риск краткосрочной летальности существенно возрастает. До начала лечения необходимо исключить активную инфекцию, желудочно-кишечное кровотечение, неконтролируемый сахарный диабет, тяжёлую почечную недостаточность и другие состояния, повышающие риск осложнений от стероидов.
Адеметионин и урсодезоксихолевая кислота могут применяться только как вспомогательные средства в отдельных клинических ситуациях и не обладают доказанным эффектом, сопоставимым с глюкокортикостероидами при тяжёлом варианте заболевания. Противовирусная схема с рибавирином и интерфероном предназначена для лечения хронического вирусного гепатита C, а ингибиторы протонной помпы не воздействуют на воспалительный процесс в печени.
| Параметр | Характеристика при остром алкогольном гепатите |
|---|---|
| Типичный клинический синдром | Недавнее значительное употребление алкоголя, быстрое развитие желтухи, слабости, анорексии, иногда лихорадки и болезненной гепатомегалии. |
| Лабораторный профиль | Билирубин обычно повышен; АСТ чаще 50–400 Ед/л, соотношение АСТ/АЛТ обычно >1,5–2, при этом активность трансаминаз редко превышает 400 Ед/л. |
| Критерий тяжёлого течения | Индекс Маддрея ≥32 и/или высокий MELD; эти показатели отражают выраженность коагулопатии, холестаза и риск ранней смерти. |
| Препарат и доза | Преднизолон 40 мг/сут либо метилпреднизолон 32 мг/сут в течение примерно 4 недель; выбор зависит от возможности энтерального приёма и клинической ситуации. |
| Механизм действия | Снижение синтеза провоспалительных медиаторов, активности иммунных клеток и выраженности стерильного воспаления в печени. |
| Основные ограничения | Активная инфекция, неконтролируемое кровотечение, тяжёлая почечная недостаточность, выраженная гипергликемия и другие противопоказания к системным глюкокортикостероидам. |
| Контроль эффективности | Оценивают динамику билирубина и индекс Lille примерно на 7-е сутки; при отсутствии ответа продолжение стероидов обычно прекращают из-за неблагоприятного соотношения пользы и риска. |
Лечение должно включать полный отказ от алкоголя, оценку и коррекцию нутритивной недостаточности, профилактику и лечение инфекционных осложнений. При тяжёлом алкогольном гепатите требуется регулярный контроль билирубина, МНО, функции почек, гликемии и признаков инфекции. При противопоказаниях к стероидам или их неэффективности рассматривают раннее направление пациента в специализированный центр для оценки трансплантационной тактики. Таким образом, отмеченная схема соответствует стандартному противовоспалительному лечению тяжёлого острого алкогольного гепатита.