2) бета-адреноблокаторы (+)
3) недигидропиридиновые блокаторы медленных кальциевых каналов
4) дигидропиридиновые блокаторы медленных кальциевых каналов
Бета-адреноблокаторы являются препаратами выбора у пациентов с артериальной гипертензией после перенесённого инфаркта миокарда, поскольку воздействуют не только на уровень артериального давления, но и на ключевые механизмы постинфарктного риска. Блокада β1-адренорецепторов снижает частоту сердечных сокращений, сократимость миокарда и активность симпатоадреналовой системы, благодаря чему уменьшаются потребность сердца в кислороде, ишемия и вероятность желудочковых аритмий. Кроме того, препараты этой группы способствуют снижению риска повторного инфаркта и внезапной сердечной смерти, особенно у больных с тахикардией, стенокардией, нарушением функции левого желудочка или аритмиями.
Предпочтение обычно отдают кардиоселективным препаратам, например метопрололу или бисопрололу, начиная лечение после стабилизации гемодинамики и под контролем частоты пульса, артериального давления и электрокардиограммы. Бета-адреноблокаторы противопоказаны или требуют особой осторожности при выраженной брадикардии, атриовентрикулярной блокаде высокой степени, кардиогенном шоке, острой декомпенсации сердечной недостаточности и тяжёлом бронхообструктивном синдроме. Длительность терапии определяется клиническим риском, фракцией выброса левого желудочка и наличием сохраняющихся показаний.
Тиазидные диуретики эффективно снижают артериальное давление, но не обладают столь выраженным специфическим постинфарктным защитным действием. Недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов могут уменьшать частоту сердечных сокращений и ишемию, однако рассматриваются преимущественно как альтернатива при непереносимости бета-адреноблокаторов у пациентов с сохранённой систолической функцией; при сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса и нарушениях проводимости они нежелательны. Дигидропиридиновые препараты контролируют давление, но не обеспечивают необходимого контроля симпатической активации и частоты сердечных сокращений.
| Критерий | Бета-адреноблокаторы | Тиазидные диуретики | Недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов | Дигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов |
|---|---|---|---|---|
| Основной гемодинамический эффект | Снижение частоты и силы сердечных сокращений, уменьшение сердечного выброса | Уменьшение объёма циркулирующей крови и периферического сосудистого сопротивления | Замедление атриовентрикулярной проводимости и снижение частоты сердечных сокращений | Преимущественная артериолярная вазодилатация и снижение периферического сопротивления |
| Влияние на потребность миокарда в кислороде | Выраженное снижение за счёт уменьшения частоты и сократимости | В основном косвенное, через снижение постнагрузки и объёма циркулирующей крови | Снижение за счёт урежения ритма и уменьшения сократимости | Ограниченное; возможно рефлекторное учащение пульса |
| Значение после инфаркта миокарда | Снижение риска повторного инфаркта, аритмий и внезапной сердечной смерти при наличии показаний | Контроль давления без специфического антиаритмического и постинфарктного эффекта | Возможная альтернатива при противопоказаниях к бета-адреноблокаторам и сохранённой функции левого желудочка | Не являются основным средством постинфарктной профилактики |
| Наиболее рациональное применение | Артериальная гипертензия после инфаркта, тахикардия, стенокардия, аритмии, сниженная фракция выброса | Комбинированная антигипертензивная терапия и контроль объёмной перегрузки | Стенокардия или тахиаритмия при невозможности назначения бета-адреноблокатора | Выраженная артериальная гипертензия, вазоспастическая стенокардия, необходимость дополнительной вазодилатации |
| Ключевые ограничения | Брадикардия, AV-блокада, кардиогенный шок, острая декомпенсация сердечной недостаточности | Гипокалиемия, гипонатриемия, гиперурикемия, ухудшение метаболических нарушений | Сниженная фракция выброса, брадикардия, AV-блокада; нельзя сочетать с осторожностью с бета-адреноблокатором | Отёки, головная боль, приливы; у короткодействующих форм возможна рефлекторная тахикардия |
| Контроль лечения | Пульс, ЭКГ, артериальное давление, симптомы сердечной недостаточности и бронхообструкции | Электролиты, функция почек, масса тела и признаки гиповолемии | Пульс, интервалы PR и признаки ухудшения сократительной функции | Артериальное давление, периферические отёки и переносимость вазодилатации |
Выбор терапии после инфаркта должен учитывать не только степень повышения давления, но и фракцию выброса левого желудочка, сердечный ритм, наличие стенокардии и сопутствующих заболеваний. Бета-адреноблокатор обычно включают в комплекс вторичной профилактики вместе с антиагрегантами, статином и препаратами, влияющими на ремоделирование миокарда, при наличии соответствующих показаний. При назначении необходимо избегать резкой отмены препарата, поскольку это может вызвать тахикардию, усиление ишемии и повышение давления. Эффективность лечения оценивают по достижению целевого давления, отсутствию ишемических и аритмических симптомов и стабильности сердечной функции.