2) длительно действующие β2-агонисты или антихолинергики (+)
3) короткодействующие антихолинергики по требованию
4) короткодействующие β2-агонисты по требованию
При редких обострениях и значимой одышке основная цель поддерживающей терапии заключается в длительном устранении бронхиальной обструкции и уменьшении повседневных симптомов. Длительно действующие β2-агонисты (LABA) расслабляют гладкую мускулатуру бронхов посредством активации β2-адренорецепторов и повышения внутриклеточного уровня цАМФ. Длительно действующие антихолинергические препараты (LAMA) блокируют преимущественно М3-холинорецепторы, подавляя вагус-индуцированную бронхоконстрикцию и секрецию слизи.
Продолжительное бронходилатирующее действие обеспечивает более стабильное уменьшение одышки, повышение переносимости физической нагрузки и улучшение качества жизни по сравнению с применением короткодействующих средств только по требованию . Редкие обострения указывают на невысокий риск их повторения, поэтому ингаляционные глюкокортикостероиды обычно не относятся к стартовой терапии при отсутствии соответствующих показаний, например частых обострений или признаков сопутствующей бронхиальной астмы. Теофиллины уступают ингаляционным бронходилататорам по соотношению эффективности и безопасности из-за узкого терапевтического диапазона, лекарственных взаимодействий и риска аритмий.
| Подход | Механизм и продолжительность действия | Место в терапии |
|---|---|---|
| LABA | Длительная стимуляция β2-адренорецепторов, расслабление гладкой мускулатуры бронхов | Поддерживающее уменьшение одышки и ограничений физической активности |
| LAMA | Продолжительная блокада М3-холинорецепторов и снижение вагусного бронхоспазма | Базисная бронходилатация; также способствует профилактике обострений |
| LABA + LAMA | Воздействие на два взаимодополняющих механизма бронходилатации | Предпочтительный современный вариант при выраженной симптоматике и недостаточном эффекте монотерапии |
| Короткодействующий β2-агонист | Быстрое, но непродолжительное расширение бронхов | Препарат для купирования эпизодических симптомов, а не основная поддерживающая терапия |
| Короткодействующий антихолинергик | Кратковременное подавление холинергической бронхоконстрикции | Может использоваться по требованию , но хуже контролирует постоянные выраженные симптомы |
| Теофиллин | Неселективное ингибирование фосфодиэстераз с умеренным бронходилатирующим эффектом | Резервный препарат из-за токсичности и необходимости контроля концентрации |
Выбор поддерживающего препарата основывается не только на степени бронхиальной обструкции по ОФВ1, но и на выраженности симптомов и анамнезе обострений. Для оценки симптомной нагрузки применяют шкалу mMRC и тест CAT, а риск обострений определяют по их числу и тяжести за предыдущий год. В актуальных рекомендациях GOLD пациентам с выраженными симптомами и низким риском обострений предпочтительно назначение комбинации LABA + LAMA, однако принцип тестового ответа остается верным: основу лечения составляют длительно действующие ингаляционные бронходилататоры, а не короткодействующие препараты или теофиллин. Эффективность терапии следует регулярно оценивать по динамике одышки, переносимости нагрузки, частоте обострений и правильности техники ингаляции.