2) тетрациклина
3) амфотерицина В (+)
4) ампициллина
Амфотерицин B является системным противогрибковым препаратом полиенового ряда. Он связывается с эргостеролом клеточной мембраны грибов, формирует трансмембранные поры и вызывает утечку внутриклеточных компонентов, что обеспечивает преимущественно фунгицидный эффект. При кандидозном эндокардите современные рекомендации предусматривают применение липосомального амфотерицина B, иногда в сочетании с флуцитозином; альтернативой могут служить эхинокандины в высоких дозах.
Канамицин, тетрациклин и ампициллин действуют на бактериальные мишени: рибосомы либо синтез пептидогликана клеточной стенки. У грибов отсутствует пептидогликан, а строение рибосом и клеточной мембраны существенно отличается от бактериального, поэтому перечисленные антибактериальные препараты не обеспечивают этиотропного лечения грибкового эндокардита. Выбор терапии должен учитывать вид возбудителя и чувствительность изолята: при Candida spp. возможен амфотерицин B, тогда как при Aspergillus spp. основным препаратом обычно является вориконазол.
Грибковый эндокардит отличается образованием крупных вегетаций, склонностью к системным эмболиям, персистирующей фунгемии и высокой летальности. Особенно часто он развивается у пациентов с протезированными клапанами, внутрисосудистыми устройствами, иммунодефицитом, длительно установленными венозными катетерами или парентеральным употреблением наркотиков. Из-за формирования биоплёнок на клапанах и протезах медикаментозную терапию нередко сочетают с ранним кардиохирургическим вмешательством.
| Критерий или подход | Клиническое значение |
|---|---|
| Наиболее частые возбудители | Candida spp. и Aspergillus spp.; видовая идентификация определяет выбор противогрибкового препарата. |
| Амфотерицин B | Связывается с эргостеролом и нарушает целостность грибковой мембраны; липидные формы обладают меньшей нефротоксичностью. |
| Эхинокандины | Подавляют синтез β-(1,3)-D-глюкана клеточной стенки Candida и могут применяться в высоких дозах как альтернативная начальная терапия. |
| Антибактериальные препараты | Не действуют на эргостерол и другие специфические структуры грибов, поэтому не обеспечивают эрадикацию возбудителя. |
| Эхокардиографические признаки | Крупные подвижные вегетации, клапанная деструкция, паравальвулярный абсцесс или дисфункция протеза. |
| Микробиологическая диагностика | Посевы крови информативны при кандидемии; при Aspergillus гемокультуры часто отрицательны, поэтому применяют антигенные и молекулярные методы. |
| Хирургическая тактика | Замена поражённого клапана или удаление инфицированного устройства снижает микробную нагрузку и риск рецидива. |
Лечение кандидозного эндокардита обычно продолжают не менее шести недель после операции, а при паравальвулярных осложнениях — дольше. После стабилизации и элиминации Candida из крови возможен переход на азольный препарат при подтверждённой чувствительности возбудителя. При невозможности удалить инфицированный протез может потребоваться длительная, иногда пожизненная, супрессивная терапия флуконазолом. Во время применения амфотерицина B необходим контроль функции почек, концентраций калия и магния, показателей крови и инфузионных реакций.