2) внутривенного введения препаратов железа типа Феррум-Лек
3) назначения препаратов железа перорально (+)
4) трансфузии отмытых размороженных эритроцитов
При выявленном дефиците железа у девочки-подростка лечение начинают с пероральных препаратов железа. Такой подход является стандартной первой линией при отсутствии гемодинамической нестабильности, выраженной анемической гипоксии, нарушений всасывания или непереносимости терапии. Пероральные соли железа восполняют дефицит постепенно, а железо всасывается преимущественно в двенадцатиперстной и проксимальной тощей кишке и используется для синтеза гемоглобина.
Период становления менструальной функции сопровождается регулярными потерями крови и повышенной потребностью в железе, поэтому латентный дефицит может быстро перейти в железодефицитную анемию. Предпочтительно назначать препарат, содержащий расчетную дозу элементарного железа; режим приема подбирают с учетом возраста, массы тела, выраженности дефицита и переносимости. Однократный ежедневный или через день прием нередко улучшает всасывание, поскольку уменьшает стимуляцию гепсидина — гормона, ограничивающего транспорт железа из энтероцитов в кровь.
Диагноз подтверждают не только снижением сывороточного железа, которое отличается значительной вариабельностью, но прежде всего снижением ферритина и показателями общего анализа крови. Ферритин менее 15 мкг/л обычно указывает на истощение запасов железа, однако при воспалении он может быть ложно нормальным или повышенным, поэтому необходима оценка С-реактивного белка. Внутривенное железо используют при мальабсорбции, тяжелой непереносимости таблетированных препаратов, необходимости быстрого восполнения запасов или неэффективности адекватного курса; плазма и эритроцитарные компоненты не лечат изолированный дефицит железа.
| Клиническая или лабораторная ситуация | Типичные признаки | Рациональная тактика |
|---|---|---|
| Латентный дефицит железа | Ферритин снижен, гемоглобин еще нормальный; возможны утомляемость, снижение концентрации внимания | Пероральное железо и поиск причины дефицита, включая оценку менструальных потерь |
| Железодефицитная анемия | Снижение гемоглобина, микроцитоз, гипохромия, повышение ширины распределения эритроцитов; ферритин и насыщение трансферрина снижены | Лечебная доза элементарного железа внутрь с контролем ретикулоцитарного и гемоглобинового ответа |
| Изолированно низкое сывороточное железо | Показатель меняется в течение суток и снижается при воспалении; сам по себе не подтверждает абсолютный дефицит | Определить ферритин, трансферрин или ОЖСС, насыщение трансферрина, общий анализ крови и маркеры воспаления |
| Анемия хронического воспаления | Сывороточное железо снижено, но ферритин нормальный или повышенный; насыщение трансферрина снижено, С-реактивный белок повышен | Лечение основного заболевания; железо назначают после подтверждения сочетанного абсолютного дефицита |
| Показания к внутривенному железу | Мальабсорбция, выраженная непереносимость пероральных форм, отсутствие ответа на корректную терапию или необходимость быстрого восполнения | Парентеральное введение по строгим показаниям с учетом риска реакций гиперчувствительности |
| Показания к трансфузии эритроцитов | Жизнеугрожающая анемия, выраженная тканевая гипоксия, гемодинамическая нестабильность или продолжающаяся массивная кровопотеря | Компонентная гемотрансфузия по неотложным показаниям; она не заменяет восполнение запасов железа |
До начала терапии важно выяснить длительность и объем менструальных кровопотерь, особенности питания, наличие заболеваний желудочно-кишечного тракта и возможных хронических кровопотерь. Эффективность лечения оценивают по клинической динамике, ретикулоцитарному ответу и последующему повышению гемоглобина, а терапию продолжают после его нормализации для восстановления депо железа. При обильных менструациях требуется совместная оценка гинеколога и, при соответствующем анамнезе, исключение нарушений гемостаза.