2) торасемид (+)
3) аспирин
4) лозартан
При обострении подагры следует отменить или по возможности заменить торасемид — петлевой диуретик, способный повышать концентрацию мочевой кислоты и поддерживать воспаление в суставе. Увеличение диуреза вызывает уменьшение эффективного объёма циркулирующей крови, усиление проксимальной реабсорбции уратов и снижение их почечной экскреции. Кроме того, диуретики конкурируют с мочевой кислотой за канальцевые транспортные системы органических анионов. В результате гиперурикемия способствует кристаллизации моноурата натрия в синовиальной жидкости и провоцирует острый подагрический артрит.
Тактика отмены относится прежде всего к необязательной или заменимой диуретической терапии; при жизненно важном показании вопрос решают индивидуально, оценивая риск декомпенсации сердечной недостаточности или отёчного синдрома. Торасемид не лечит подагрическое воспаление, а его продолжение может затруднять достижение целевого уровня уратов и увеличивать вероятность повторных атак. В отличие от него, лозартан обладает урикозурическим действием — уменьшает реабсорбцию мочевой кислоты в проксимальном канальце и может быть предпочтительным антигипертензивным препаратом у пациента с гиперурикемией.
| Препарат или группа | Влияние на обмен мочевой кислоты | Тактика при подагре |
|---|---|---|
| Торасемид и другие петлевые диуретики | Снижают почечное выведение уратов; гиповолемия усиливает их реабсорбцию | По возможности отменить или заменить при обострении |
| Тиазидные и тиазидоподобные диуретики | Выраженно повышают уровень мочевой кислоты вследствие уменьшения уратной экскреции | Рассмотреть замену при рецидивирующей подагре и гиперурикемии |
| Спиронолактон | Не относится к основным лекарственным причинам гиперурикемии; влияние на ураты обычно значительно слабее | Отменяют только по клиническим показаниям, а не автоматически из-за атаки |
| Аспирин в низких дозах | Может уменьшать выведение уратов и повышать их концентрацию | Не отменяют без оценки показаний, особенно при вторичной сердечно-сосудистой профилактике |
| Лозартан | Увеличивает выведение мочевой кислоты благодаря урикозурическому эффекту | Может быть предпочтительным вариантом антигипертензивной терапии |
| Моноурат натрия | Кристаллы в суставе активируют инфламмасому NLRP3 и высвобождение интерлейкина-1β | Определяет механизм острого подагрического воспаления |
Диагноз подагры подтверждается обнаружением игольчатых кристаллов моноурата натрия с отрицательным двулучепреломлением в синовиальной жидкости. Цель долгосрочной терапии — поддерживать сывороточную мочевую кислоту ниже 360 мкмоль/л, а при тофусной форме или тяжёлом течении — ниже 300 мкмоль/л. Купирование приступа проводят противовоспалительными средствами, а уратснижающую терапию при наличии показаний обычно не прерывают. Любая замена диуретика должна учитывать основное заболевание и риск задержки жидкости.