2) верапамил
3) этацизин
4) новокаинамид
Лидокаин относится к антиаритмическим препаратам класса IB и блокирует быстрые натриевые каналы, преимущественно в ишемизированной и деполяризованной ткани миокарда желудочков. Внутривенное введение быстро снижает патологический автоматизм и подавляет механизмы re-entry, лежащие в основе желудочковой тахикардии. Препарат оказывает относительно небольшое влияние на сократимость миокарда и артериальное давление, поэтому традиционно рассматривается как средство выбора при острой ишемической желудочковой тахикардии, включая аритмии на фоне инфаркта миокарда.
Желудочковая тахикардия на ЭКГ обычно проявляется регулярным ритмом с широкими комплексами QRS длительностью более 120 мс и частотой свыше 100 в минуту. В пользу желудочкового происхождения свидетельствуют атриовентрикулярная диссоциация, захватывающие и сливные комплексы, конкордантность комплексов в грудных отведениях и крайняя электрическая ось. Верапамил при предполагаемой желудочковой тахикардии противопоказан из-за риска выраженной гипотензии, угнетения сократимости и ухудшения гемодинамики; этацизин не является стандартным препаратом первой линии для купирования острого приступа.
Новокаинамид также обладает эффективностью при стабильной мономорфной желудочковой тахикардии и в современных международных алгоритмах часто рассматривается как один из предпочтительных вариантов наряду с амиодароном. Однако в классической отечественной тестовой формулировке, особенно применительно к ишемической желудочковой тахикардии, правильным ответом является лидокаин. При нестабильности кровообращения — шоке, отёке лёгких, выраженной гипотензии, ишемии миокарда или нарушении сознания — приоритет имеет немедленная синхронизированная электрическая кардиоверсия.
| Ситуация или признак | Ключевая характеристика | Тактика и комментарий |
|---|---|---|
| Желудочковая тахикардия | Регулярный ритм, широкие QRS ≥120 мс, частота обычно более 100–120 в минуту | При ширококомплексной тахикардии следует исходить из желудочкового происхождения, пока оно не опровергнуто |
| Признаки желудочкового происхождения | Атриовентрикулярная диссоциация, захватывающие и сливные комплексы, конкордантность в грудных отведениях | Подтверждают диагноз желудочковой тахикардии и необходимость соответствующей антиаритмической тактики |
| Лидокаин | Антиаритмик класса IB; блокирует быстрые натриевые каналы, особенно в ишемизированном миокарде | Классический препарат выбора при острой ишемической желудочковой тахикардии; вводится внутривенно |
| Новокаинамид | Антиаритмик класса IA, замедляет проведение и удлиняет реполяризацию | Возможен при стабильной мономорфной желудочковой тахикардии, но требует контроля гипотензии и удлинения интервала QT |
| Верапамил | Недигидропиридиновый блокатор кальциевых каналов, преимущественно действующий на AV-узел | Применяется при некоторых наджелудочковых тахикардиях; при желудочковой тахикардии может вызвать коллапс и противопоказан |
| Этацизин | Антиаритмик класса IC, выраженно замедляет внутрижелудочковое проведение | Не используется как стандартное средство немедленного купирования острого приступа желудочковой тахикардии |
| Гемодинамически нестабильная тахикардия | Гипотензия, шок, отёк лёгких, ишемическая боль, нарушение сознания | Не следует задерживать лечение антиаритмиками: показана синхронизированная электрическая кардиоверсия |
Лидокаин наиболее эффективен при желудочковых аритмиях, связанных с острой ишемией, и применяется внутривенно под контролем ЭКГ и неврологического статуса. Возможные проявления токсичности включают парестезии, сонливость, спутанность сознания, судороги и угнетение проводимости. При стабильной тахикардии необходимо оценить её морфологию, наличие структурного заболевания сердца и риск рецидива. После купирования приступа требуется лечение основного заболевания и коррекция провоцирующих факторов, прежде всего ишемии и нарушений электролитного состава крови.