2) ингибитора АПФ и антагониста кальция (+)
3) ингибитора АПФ и блокатора рецепторов ангиотензина II
4) блокатора рецепторов ангиотензина II и бета-блокатора
Отмеченная комбинация ингибитора ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) и антагониста кальция, преимущественно дигидропиридинового, основана на взаимодополняющем антигипертензивном действии. ИАПФ уменьшают образование ангиотензина II и секрецию альдостерона, что снижает вазоконстрикцию, задержку натрия и внутриклубочковое давление. Антагонисты кальция блокируют поступление кальция в гладкомышечные клетки артериол и вызывают выраженную вазодилатацию.
Для пациента с сахарным диабетом особенно важна органопротекция: подавление ренин-ангиотензин-альдостероновой системы способствует уменьшению альбуминурии и замедляет прогрессирование диабетической нефропатии, а адекватное снижение артериального давления уменьшает риск инсульта, инфаркта и сердечной недостаточности. При сочетании с антагонистом кальция достигается эффективное снижение давления без существенного ухудшения углеводного и липидного обмена; ИАПФ также может уменьшать выраженность периферических отёков, связанных с дигидропиридиновыми препаратами.
Комбинация ИАПФ с блокатором рецепторов ангиотензина II не рекомендуется: двойная блокада ренин-ангиотензиновой системы не улучшает сердечно-сосудистый и почечный прогноз, но повышает риск гиперкалиемии, острого повреждения почек и симптоматической гипотензии. Выбор препарата должен учитывать наличие альбуминурии, хронической болезни почек, ишемической болезни сердца, сердечной недостаточности и переносимость лечения. После начала или усиления терапии ИАПФ необходим контроль креатинина и калия крови.
| Подход или комбинация | Клиническое значение при сахарном диабете и артериальной гипертензии |
|---|---|
| ИАПФ + дигидропиридиновый антагонист кальция | Предпочтительная рациональная комбинация с взаимодополняющим механизмом действия, выраженным снижением давления и благоприятным влиянием на сердечно-сосудистый риск. |
| ИАПФ или БРА при альбуминурии | Компонент базовой терапии при диабетической болезни почек. Альбуминурия A2 составляет 30–300 мг/г креатинина, A3 — более 300 мг/г; требуется контроль калия и функции почек. |
| БРА + антагонист кальция | Допустимая альтернатива ИАПФ при кашле, вызванном ИАПФ, или его непереносимости; БРА не следует сочетать с ИАПФ. |
| ИАПФ + БРА | Не используется рутинно из-за отсутствия доказанной дополнительной пользы и увеличения риска гиперкалиемии, снижения функции почек и гипотензии. |
| Диуретик + антагонист кальция | Эффективная антигипертензивная схема, но при сахарном диабете необходимо учитывать возможные метаболические эффекты тиазидных и тиазидоподобных диуретиков и контролировать электролиты. |
| Бета-адреноблокатор | Не является обязательным препаратом только по факту наличия диабета; предпочтителен при сопутствующих показаниях — ишемической болезни сердца, перенесённом инфаркте, тахиаритмии или сердечной недостаточности. |
Перед назначением ИАПФ следует оценить исходный уровень креатинина и калия, а также исключить беременность и гемодинамически значимый двусторонний стеноз почечных артерий. Умеренное повышение креатинина после начала терапии возможно вследствие изменения внутриклубочковой гемодинамики, однако выраженное или прогрессирующее ухудшение требует пересмотра лечения. При отсутствии альбуминурии выбор первого препарата может быть более гибким, но сочетание ИАПФ с антагонистом кальция остаётся обоснованным вариантом комбинированной терапии. Целевой уровень артериального давления устанавливают индивидуально с учётом возраста, риска гипотензии и поражения органов-мишеней.