2) стеноз почечной артерии (+)
3) нефроптоз
4) амилоидоз
Наиболее частой причиной одностороннего уменьшения и деформации почки является хроническое снижение её перфузии при стенозе почечной артерии. Длительная ишемия активирует ренин-ангиотензин-альдостероновую систему, вызывает вазоконстрикцию, артериолосклероз, атрофию канальцев и клубочков, а также интерстициальный фиброз. В результате поражённая почка уменьшается, становится функционально неполноценной, тогда как контралатеральная почка может компенсаторно увеличиваться.
Клинически реноваскулярная гипертензия может проявляться ранним, тяжёлым или резистентным повышением артериального давления, внезапным ухудшением его контроля, а иногда рецидивирующим отёком лёгких. При одностороннем стенозе уровень креатинина может оставаться нормальным за счёт сохранной функции второй почки; его повышение особенно характерно для двустороннего поражения или стеноза артерии единственной функционирующей почки. Ультразвуковым признаком хронической ишемии служит асимметрия размеров почек, а ключевыми методами подтверждения стеноза являются дуплексное сканирование, КТ-ангиография или МР-ангиография.
Для гемодинамически значимого стеноза при допплерографии обычно выявляют повышение пиковой систолической скорости кровотока в почечной артерии примерно более 180–200 см/с и увеличение почечно-аортального соотношения более 3,5; конкретные пороги зависят от методики и используемого протокола. У молодых пациентов чаще встречается фибромускулярная дисплазия, у пожилых — атеросклеротическое поражение устья или проксимального отдела артерии.
| Состояние | Типичная латерализация | Механизм изменения размера почки | Ключевые диагностические признаки |
|---|---|---|---|
| Стеноз почечной артерии | Часто односторонняя | Хроническая ишемия, активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, атрофия и интерстициальный фиброз | Резистентная гипертензия, асимметрия почек, ускорение кровотока по данным допплерографии, подтверждение на КТ- или МР-ангиографии |
| Хронический гломерулонефрит | Преимущественно двусторонняя | Диффузное поражение клубочков с последующим нефросклерозом | Протеинурия, гематурия, цилиндрурия, снижение СКФ; обычно уменьшение обеих почек |
| Амилоидоз почек | Как правило, двусторонняя | Отложение амилоида в клубочках и сосудах; на поздних стадиях — нефросклероз | Выраженная протеинурия или нефротический синдром, системные признаки амилоидоза; симметричное поражение |
| Нефроптоз | Может быть односторонним | Смещение почки вниз вследствие недостаточной фиксации, без обязательной атрофии паренхимы | Изменение положения почки при вертикализации, сохранённые размеры и структура; диагноз подтверждают УЗИ или урографией в разных положениях |
| Рефлюкс-нефропатия или хронический пиелонефрит | Возможна односторонняя | Рубцевание паренхимы после инфекций и пузырно-мочеточникового рефлюкса | Деформация чашечек, неровный контур, очаговые рубцы; анамнез инфекций мочевых путей, лейкоцитурия |
| Врожденная гипоплазия почки | Часто односторонняя | Недостаточное развитие нефронов, а не приобретённое сморщивание | Маленькая почка с относительно сохранённой структурой, длительное отсутствие симптомов, компенсаторная гипертрофия второй почки |
Выявление маленькой почки в сочетании с артериальной гипертензией требует оценки почечного кровотока и сосудистой анатомии. При подтверждённом атеросклеротическом стенозе основой ведения являются контроль давления, коррекция сердечно-сосудистых факторов риска и антиагрегантная или гиполипидемическая терапия по показаниям. Реваскуляризация рассматривается при гемодинамически значимом поражении с резистентной гипертензией, прогрессирующим снижением функции почек или рецидивирующим отёком лёгких. Ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина требуют контроля креатинина и калия, особенно при подозрении на двусторонний стеноз.