2) повторной тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА)
3) кардиогенном шоке (+)
4) двусторонней ТЭЛА
Системная тромболитическая терапия при острой ТЭЛА показана прежде всего пациентам высокого риска, у которых развивается гемодинамическая нестабильность: кардиогенный шок, обструктивный шок или стойкая артериальная гипотензия. В данном контексте шок обусловлен острой перегрузкой и недостаточностью правого желудочка из-за резкого повышения легочного сосудистого сопротивления; это приводит к снижению наполнения левого желудочка, уменьшению сердечного выброса и тканевой гипоперфузии. Быстрое растворение тромба уменьшает обструкцию легочного русла и может восстановить функцию правых отделов сердца.
Признаками высокого риска являются систолическое артериальное давление менее 90 мм рт. ст., его снижение на 40 мм рт. ст. и более длительностью свыше 15 минут либо необходимость вазопрессорной поддержки, а также клинические проявления шока: холодные конечности, олигурия, нарушение сознания, повышение уровня лактата. При такой клинической ситуации польза реперфузионного лечения превышает риск тяжелого кровотечения, если отсутствуют абсолютные противопоказания. При невозможности системного тромболизиса рассматривают катетерную тромбэктомию или хирургическую эмболэктомию.
Анатомическая распространенность тромбоза сама по себе не определяет необходимость тромболизиса. Двусторонняя локализация эмболов, повторный эпизод ТЭЛА или илиофеморальный тромбоз без шока не являются самостоятельными показаниями к системной тромболитической терапии; основой лечения в большинстве таких случаев остается антикоагуляция. Решение о реперфузии принимают по гемодинамическому риску, признакам дисфункции правого желудочка, клинической тяжести и соотношению ожидаемой пользы с риском кровотечения.
| Клиническая ситуация | Гемодинамика | Признаки поражения правого желудочка | Тактика реперфузии |
|---|---|---|---|
| ТЭЛА высокого риска | Шок, остановка кровообращения или стойкая гипотензия | Обычно выраженная острая перегрузка правого желудочка | Тромболизис при отсутствии противопоказаний; альтернативы — хирургическая или катетерная эмболэктомия |
| ТЭЛА промежуточно-высокого риска | Артериальное давление сохранено | Дисфункция правого желудочка по ЭхоКГ/КТ и повышенный тропонин | Антикоагуляция и мониторинг; рутинный тромболизис не рекомендуется, возможна rescue-реперфузия при ухудшении |
| ТЭЛА промежуточно-низкого риска | Гемодинамическая стабильность | Только один из критериев: дисфункция правого желудочка или повышение биомаркера | Антикоагуляция без системного тромболизиса |
| ТЭЛА низкого риска | Стабильное состояние, низкий клинический риск ранней смерти | Нет значимой дисфункции правого желудочка и повреждения миокарда | Антикоагуляция; тромболитическая терапия не показана |
| Изолированный илиофеморальный тромбоз глубоких вен | Обычно без шока и системной гипоперфузии | Дисфункция правого желудочка отсутствует | Антикоагуляция; эндоваскулярный тромболизис возможен лишь у отобранных пациентов с тяжелыми симптомами и низким риском кровотечения |
| Рецидивирующая или двусторонняя ТЭЛА при стабильной гемодинамике | Артериальное давление сохранено | Оцениваются отдельно, сами по себе не определяют показания | Антикоагуляция и уточнение причины рецидива; тромболизис только при переходе в категорию высокого риска |
Следовательно, ключевым показанием является не количество или расположение эмболов, а развитие угрожающей жизни гемодинамической недостаточности. При ТЭЛА необходимо одновременно оценить артериальное давление, признаки шока, функцию правого желудочка и маркеры повреждения миокарда. Перед введением тромболитика обязательна оценка абсолютных и относительных противопоказаний к кроверазжижающей терапии. После стабилизации требуется продолжительная антикоагуляция с учетом риска рецидива и кровотечения.