2) АВ I степени
3) правой ножки пучка Гиса
4) левой ножки пучка Гиса
Правильный ответ — атриовентрикулярная блокада II и III степени, поскольку именно при выраженном нарушении проведения импульса от предсердий к желудочкам возникают длительные паузы или резко урежается желудочковый ритм. Синдром Морганьи—Адамса—Стокса представляет собой приступ внезапной потери сознания, обусловленный кратковременным снижением мозгового кровотока вследствие асистолии, высокоградусной брадикардии или преходящей остановки желудочковой активности.
При АВ-блокаде II степени часть предсердных импульсов не проводится к желудочкам; особенно опасны блокада Мобитц II и высокоградусная блокада с выпадением двух и более последовательных комплексов QRS. При полной АВ-блокаде III степени развивается атриовентрикулярная диссоциация: предсердия и желудочки сокращаются независимо, а желудочковый ритм поддерживается медленным замещающим ритмом из АВ-соединения или системы Гиса—Пуркинье. Если замещающий ритм не возникает либо частота желудочковых сокращений недостаточна, появляются паузы, выраженная гипоперфузия мозга, обморок, иногда судорожные подёргивания и непроизвольное мочеиспускание.
АВ-блокада I степени сопровождается только удлинением интервала PR при проведении каждого импульса и обычно не вызывает приступов МАС. Изолированная блокада правой или левой ножки пучка Гиса нарушает внутрижелудочковое распространение возбуждения, но не прекращает проведение импульса к желудочкам; поэтому сама по себе обычно не приводит к синдрому МАС. При сочетании блокад ножек и фасцикулярных блокад возможно прогрессирование до высокоградусной АВ-блокады, что требует наблюдения и оценки показаний к электрокардиостимуляции.
| Нарушение проводимости | Основной ЭКГ-признак | Риск синдрома МАС |
|---|---|---|
| АВ-блокада I степени | Интервал PR более 0,20 с, каждый зубец P проводится в комплекс QRS | Обычно отсутствует; гемодинамически значимые проявления редки |
| АВ-блокада II степени, Мобитц I | Постепенное удлинение PR с последующим выпадением QRS | Чаще низкий, но повышается при выраженной брадикардии и прогрессировании блокады |
| АВ-блокада II степени, Мобитц II | Внезапное выпадение QRS без предшествующего прогрессивного удлинения PR | Высокий: возможны длительные паузы, переход в полную АВ-блокаду и приступы МАС |
| Высокоградусная АВ-блокада II степени | Не проводится два и более последовательных предсердных импульса; сохраняются отдельные QRS | Очень высокий вследствие выраженной брадикардии и нестабильности желудочкового ритма |
| АВ-блокада III степени | Полная АВ-диссоциация; зубцы P и комплексы QRS не связаны между собой | Высокий; возможны асистолические паузы и медленный замещающий ритм |
| Блокада правой ножки пучка Гиса | Расширение QRS, тип rsR′ в V1–V2, широкий терминальный зубец S в I и V6 | При изолированной форме обычно не вызывает МАС; риск возрастает при сочетании с другими блокадами |
| Блокада левой ножки пучка Гиса | Расширенный деформированный QRS с нарушением нормальной последовательности возбуждения желудочков | Изолированная форма обычно не вызывает МАС, но может указывать на структурное поражение сердца |
Синдром МАС является клиническим проявлением критического нарушения сердечного ритма, а не самостоятельным видом блокады. При подозрении на интермиттирующую АВ-блокаду используют длительное мониторирование ЭКГ, поскольку обычная электрокардиограмма может не зафиксировать эпизод. При гемодинамически значимой высокоградусной или полной АВ-блокаде требуется срочная госпитализация и временная электрокардиостимуляция. При необратимой симптомной блокаде II высокой степени или III степени основным методом профилактики повторных приступов является имплантация постоянного электрокардиостимулятора.