2) блокаторов кальциевых каналов (+)
3) домперидона
4) цизаприда
Блокаторы кальциевых каналов способствуют снижению тонуса нижнего пищеводного сфинктера (НПС), поскольку подавляют поступление ионов кальция в гладкомышечные клетки. Это уменьшает сократительную активность сфинктера и может увеличивать частоту его преходящих расслаблений — основного механизма патологического гастроэзофагеального рефлюкса. Наиболее клинически значимый эффект описан для нифедипина, дилтиазема и верапамила.
Ослабление антирефлюксного барьера облегчает заброс желудочного содержимого в пищевод и может провоцировать изжогу, кислую регургитацию и загрудинный дискомфорт. При наличии связи симптомов с приемом препарата оценивают вероятность гастроэзофагеальной рефлюксной болезни; объективным подтверждением служат эндоскопические признаки рефлюкс-эзофагита либо патологическое время экспозиции кислоты при суточной pH-импедансометрии.
Остальные перечисленные препараты относятся преимущественно к прокинетикам и, напротив, повышают давление НПС или улучшают эвакуацию желудочного содержимого. Метоклопрамид и домперидон блокируют периферические дофаминовые D2-рецепторы, а цизаприд стимулирует серотонинергические механизмы моторики; поэтому их фармакологическое действие не соответствует снижению тонуса сфинктера.
| Препарат или группа | Основной механизм | Влияние на НПС | Связь с рефлюксом |
|---|---|---|---|
| Блокаторы кальциевых каналов | Блокада L-типа кальциевых каналов в гладкой мускулатуре | Снижение базального давления и усиление преходящих расслаблений | Повышение вероятности гастроэзофагеального рефлюкса и изжоги |
| Метоклопрамид | Антагонизм к D2-рецепторам, частичная стимуляция 5-HT4-рецепторов | Обычно повышает тонус НПС и усиливает антральную моторику | Может уменьшать рефлюкс, но ограничен экстрапирамидными и другими неврологическими реакциями |
| Домперидон | Периферическая блокада D2-рецепторов | Увеличивает давление НПС и ускоряет опорожнение желудка | Потенциально уменьшает постпрандиальный рефлюкс; применение ограничивается риском удлинения QT |
| Цизаприд | Агонизм 5-HT4-рецепторов с усилением высвобождения ацетилхолина | Повышает тонус НПС и моторику верхних отделов ЖКТ | Исторически применялся как прокинетик, но широко выведен из обращения из-за риска желудочковых аритмий |
| Преходящее расслабление НПС | Кратковременное несвязанное с глотанием расслабление сфинктера | Основной физиологический путь эпизодов рефлюкса | При учащении является важным механизмом гастроэзофагеальной рефлюксной болезни |
| Подтверждение патологического рефлюкса | Эндоскопия или суточная pH-импедансометрия | Оценивается не только тонус НПС, но и последствия его недостаточности | Время экспозиции кислоты более 6% за сутки рассматривается как убедительный критерий по Лионскому консенсусу |
При появлении изжоги на фоне антигипертензивной терапии следует учитывать лекарственно индуцированное ослабление НПС, но не отменять препарат самостоятельно. Выбор альтернативы определяется показаниями к лечению, сердечно-сосудистым риском и возможностью контроля симптомов изменением режима питания и антирефлюксной терапией. Прокинетики не применяются рутинно для лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни без доказательств замедленного опорожнения желудка или сопутствующего нарушения моторики.