2) ренин-ангиотензиновой системы (+)
3) серотониновых рецепторов
4) бета-адренорецепторов
Наиболее выраженное снижение альбуминурии при хронической болезни почек обеспечивают ингибиторы ренин-ангиотензиновой системы: ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II. Их нефропротективный эффект особенно значим при альбуминурии и артериальной гипертензии, поскольку уменьшение потери белка с мочой является не только целевым показателем лечения, но и маркером снижения риска прогрессирования хронической болезни почек.
Ангиотензин II вызывает преимущественное сужение выносящей артериолы клубочка, повышая внутриклубочковое давление и фильтрацию альбумина через повреждённый гломерулярный барьер. Подавление образования или действия ангиотензина II расширяет выносящую артериолу, снижает внутриклубочковую гипертензию и уменьшает протеинурию. При назначении необходимо контролировать креатинин и калий сыворотки; умеренное обратимое повышение креатинина допустимо, однако выраженное нарастание требует исключения гиповолемии, стеноза почечных артерий и других причин острого повреждения почек.
| Подход | Влияние на альбуминурию | Основной механизм или роль | Ключевые особенности |
|---|---|---|---|
| Ингибиторы АПФ | Выраженное снижение | Уменьшение образования ангиотензина II, дилатация выносящей артериолы, снижение внутриклубочкового давления | Препараты выбора при альбуминурии; возможны кашель, гиперкалиемия, повышение креатинина |
| Блокаторы рецепторов ангиотензина II | Выраженное снижение | Блокада AT1-рецепторов и подавление эффектов ангиотензина II | Альтернатива при кашле на ингибиторах АПФ; противопоказаны при беременности |
| Комбинация ингибитора АПФ и блокатора рецепторов ангиотензина II | Не обеспечивает дополнительной клинической пользы | Более глубокая блокада ренин-ангиотензиновой системы | Повышает риск острого повреждения почек и гиперкалиемии; стандартно не рекомендуется |
| Блокаторы кальциевых каналов | Обычно умеренное или нейтральное снижение | Снижение системного артериального давления; недигидропиридиновые препараты могут уменьшать протеинурию | Дигидропиридиновые препараты не заменяют блокаду ренин-ангиотензиновой системы при альбуминурии |
| Бета-адреноблокаторы | Прямой антипротеинурический эффект ограничен | Снижение частоты сердечных сокращений и артериального давления | Назначаются по кардиологическим показаниям, но не являются основными средствами уменьшения альбуминурии |
| Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа | Умеренное снижение и дополнительный нефропротективный эффект | Восстановление тубулогломерулярной обратной связи, уменьшение гиперфильтрации | Применяются у подходящих пациентов с хронической болезнью почек, в том числе не только при сахарном диабете |
Выбор конкретного препарата определяется уровнем артериального давления, категорией альбуминурии, расчётной скоростью клубочковой фильтрации и концентрацией калия. Блокатор ренин-ангиотензиновой системы применяют в максимально переносимой дозе при регулярном лабораторном наблюдении. Для замедления прогрессирования болезни также важны ограничение потребления натрия, контроль диабета и отказ от нефротоксичных препаратов. При сохранении альбуминурии оценивают необходимость добавления других нефропротективных средств, прежде всего ингибитора натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа.