2) латентная
3) средняя (+)
4) легкая
Описанный комплекс признаков соответствует печёночной энцефалопатии II степени по классификации West Haven, то есть умеренной (средней) стадии. Для неё характерны летаргия или апатия, нарушение ориентировки во времени, изменения поведения и личности, снижение способности к концентрации внимания, а также дизартрия или смазанная речь. Эти проявления уже заметны при обычном клиническом обследовании и выходят за пределы минимальных когнитивных нарушений латентной энцефалопатии.
Патогенетическую основу составляет накопление нейротоксинов, прежде всего аммиака, вследствие печёночной недостаточности и/или портосистемного шунтирования. Аммиак поступает в головной мозг, в астроцитах превращается в глутамин, вызывает их функциональный отёк и нарушает нейромедиаторный баланс, включая усиление тормозной ГАМК-ергической передачи. В результате ухудшаются внимание, память, ориентировка и координация речи; часто выявляется астериксис, хотя его отсутствие не исключает диагноз.
Латентная и лёгкая энцефалопатия проявляются преимущественно психометрическими отклонениями, нарушением сна и внимания при сохранённой ориентировке. При III степени преобладают выраженная дезориентация, сонливость до сопора и сохранение реакции только на сильные стимулы, а IV степень представляет собой кому. Поэтому сочетание временной дезориентации, апатии, летаргии и дизартрии наиболее точно указывает именно на II степень.
| Степень по West Haven | Основные клинические признаки | Ориентировка и контакт | Типичные дополнительные проявления |
|---|---|---|---|
| Латентная (минимальная, grade 0) | Клинически явных нарушений поведения нет | Ориентировка и обычный контакт сохранены | Изменения выявляются психометрическими или нейрофизиологическими тестами |
| Лёгкая (grade I) | Нарушение внимания, тревожность или эйфория, инверсия сна | Ориентировка в основном сохранена | Замедление счёта, снижение концентрации, едва заметные изменения поведения |
| Средняя (grade II) | Летаргия, апатия, временная дезориентация, изменения личности | Контакт сохранён, но мышление и речь замедлены; возможна дизартрия | Часто выявляется астериксис; соответствует описанному клиническому комплексу |
| Тяжёлая (grade III) | Выраженная спутанность сознания, сомноленция, грубая дезориентация | Реакция преимущественно на повторные или сильные стимулы | Возможны патологическое поведение и выраженный астериксис |
| Кома (grade IV) | Отсутствие сознания | Контакт и произвольные реакции отсутствуют | Состояние требует интенсивной терапии и защиты дыхательных путей |
Диагноз печёночной энцефалопатии является клиническим и требует исключения гипогликемии, интоксикаций, инфекции, электролитных нарушений и внутричерепной патологии. Уровень аммиака может поддерживать диагноз и использоваться для динамической оценки, но сам по себе не определяет степень энцефалопатии. При выявлении II степени необходимо искать и устранять провоцирующие факторы, прежде всего инфекцию, желудочно-кишечное кровотечение, запор, обезвоживание и лекарственную седацию.