2) растительного белка
3) животного белка (+)
4) жиров
Ограничение преимущественно животного белка, особенно красного мяса, связано с его высоким содержанием азотистых субстратов и усилением кишечного образования аммиака при бактериальном распаде белков. При циррозе печени аммиак недостаточно эффективно обезвреживается в орнитиновом цикле и частично поступает в системный кровоток через портосистемные коллатерали. Проникая через гематоэнцефалический барьер, он метаболизируется в астроцитах с накоплением глутамина, что способствует их отёку и развитию нарушений сознания, внимания, сна и нервно-мышечной координации.
Вместе с тем современный принцип ведения пациентов с циррозом заключается не в общем голодании или выраженном ограничении белка, а в сохранении адекватного белкового обеспечения — обычно около 1,2–1,5 г/кг массы тела в сутки при отсутствии особых противопоказаний. Предпочтение отдают растительному и молочному белку, содержащему больше пищевых волокон и аминокислот с разветвлённой цепью; они в меньшей степени способствуют гипераммонемии и помогают предотвратить саркопению. Потеря мышечной массы опасна, поскольку мышцы также участвуют в утилизации аммиака, поэтому длительная низкобелковая диета способна не предотвратить, а усугубить печёночную энцефалопатию.
Таким образом, отмеченный вариант отражает диетический подход к снижению аммониегенной нагрузки: ограничивают главным образом животный, особенно мясной, белок и заменяют его растительными и молочными источниками при сохранении общей калорийности. Профилактика эпизодов энцефалопатии также включает достаточное потребление клетчатки, предупреждение запоров, выявление и лечение инфекции, желудочно-кишечного кровотечения, обезвоживания и электролитных нарушений. После перенесённого эпизода для профилактики рецидивов применяют лактулозу, а при рецидивирующем течении — рифаксимин.
| Источник белка | Особенности метаболизма | Влияние на риск гипераммонемии | Тактика при циррозе и печёночной энцефалопатии |
|---|---|---|---|
| Красное мясо | Богато животным белком и азотистыми субстратами; при кишечном протеолизе образуется аммиак | Может повышать аммониегенную нагрузку, особенно при портосистемном шунтировании | Ограничить, не использовать как основной источник белка |
| Другие животные белки | Обеспечивают полноценный аминокислотный состав, но подвергаются бактериальному распаду в кишечнике | Потенциально способствуют накоплению аммиака при декомпенсации функции печени | Умеренное потребление с индивидуальной коррекцией рациона |
| Растительный белок | Сочетается с пищевыми волокнами и способствует более регулярному кишечному транзиту | Обычно вызывает меньшее образование аммиака | Предпочтительный компонент белкового рациона |
| Молочный белок | Содержит относительно больше аминокислот с разветвлённой цепью | Считается более благоприятным по сравнению с избытком мясного белка | Может использоваться как полноценный источник белка |
| Общее ограничение белка | Усиливает катаболизм и распад собственных мышечных белков | Может увеличить образование аммиака из эндогенных источников | Рутинно не рекомендуется; допустимо лишь кратковременно в исключительных ситуациях |
| Саркопения | Снижает внепечёночную утилизацию аммиака мышечной тканью | Повышает риск и тяжесть печёночной энцефалопатии | Необходимо поддерживать питание и физическую активность по переносимости |
| Лактулоза и рифаксимин | Уменьшают всасывание и образование кишечного аммиака | Снижают вероятность рецидива после перенесённой энцефалопатии | Назначаются по клиническим показаниям, диета их не заменяет |
Ключевым лабораторным патогенетическим маркером является повышение концентрации аммиака, однако его уровень не всегда прямо соответствует тяжести неврологических проявлений. Диагноз печёночной энцефалопатии устанавливают клинически после исключения гипогликемии, интоксикаций, инфекции, инсульта и метаболических нарушений. Диетическая коррекция должна предотвращать как избыток аммониегенного мясного белка, так и белково-энергетическую недостаточность. Наиболее важна комплексная профилактика декомпенсации цирроза и устранение провоцирующих факторов.