2) щелочной диализирующий раствор (+)
3) теплую дистиллированную воду
4) нейтральный диализирующий раствор
Щелочной диализирующий раствор усиливает удаление слабокислых токсичных метаболитов за счёт изменения их ионизации. При повышении pH равновесие слабой кислоты смещается в сторону диссоциированной формы, которая хуже проходит обратно через мембрану и практически не связывается с белками плазмы. Это создаёт эффект ионной ловушки в диализате и поддерживает градиент концентрации между кровью и диализирующим раствором.
Принцип особенно важен при отравлениях метанолом и этиленгликолем, когда образуются соответственно формиат и гликолат — низкомолекулярные кислые метаболиты, хорошо удаляемые гемодиализом. Бикарбонатный, относительно щелочной диализат одновременно способствует коррекции метаболического ацидоза и повышает долю ионизированных метаболитов, что увеличивает их диализный клиренс. Эффект зависит также от молекулярной массы, объёма распределения, степени связывания с белками и проницаемости диализной мембраны.
Кислый раствор не является оптимальным для выведения слабых кислот, поскольку уменьшает их диссоциацию и снижает выраженность ионной ловушки. Нейтральный раствор не формирует необходимого pH-градиента, а использование воды недопустимо из-за выраженной гипоосмолярности, риска гемолиза и нарушений электролитного состава. В клинической практике применяют стандартизированные бикарбонатные растворы, а не произвольно изменяют их pH.
| Характеристика вещества | Преимущественная форма при щелочном pH | Влияние на диализное удаление | Клиническое значение |
|---|---|---|---|
| Слабая кислота | Ионизированная форма A− | Уменьшается обратная диффузия, поддерживается градиент концентрации | Щелочной диализат предпочтителен |
| Слабое основание | Преимущественно неионизированная форма B | Эффект ионной ловушки в щелочной среде выражен слабее | Преимущество щелочного раствора не универсально |
| Нейтральная молекула | Ионизация практически отсутствует | Удаление определяется главным образом размером, объёмом распределения и белковым связыванием | Изменение pH диализата имеет ограниченное значение |
| Формиат при отравлении метанолом | Формиат-ион | Повышается растворимость в водной фазе и диализный клиренс | Гемодиализ удаляет метаболит и корректирует ацидоз |
| Гликолат при отравлении этиленгликолем | Гликолат-ион | Усиливается переход в диализат | Снижается концентрация токсичного метаболита и выраженность ацидемии |
| Кислый диализат | Для слабых кислот возрастает доля HA | Ионная ловушка для кислых метаболитов менее эффективна | Не является оптимальным выбором при их преимущественном накоплении |
| Дистиллированная вода | Не обеспечивает физиологичный электролитный состав | Вызывает опасные осмотические сдвиги, а не управляемое усиление клиренса | Для гемодиализа не применяется |
Выбор состава диализата должен соответствовать химическим свойствам удаляемого вещества и состоянию пациента. При токсических спиртах решающее значение имеют раннее начало экстракорпоральной детоксикации, коррекция ацидоза и устранение источника образования метаболитов с помощью антидотной терапии. Щелочной диализат усиливает удаление именно кислых метаболитов, но не заменяет стандартные показания к гемодиализу и мониторинг электролитов, кислотно-основного состояния и гемодинамики.