2) дилатацию
3) расширение
4) окклюзию (+)
Гемолитико-уремический синдром относится к тромботическим микроангиопатиям. Повреждение эндотелия почечных артериол и капилляров приводит к активации тромбоцитов и локальному образованию фибрино-тромбоцитарных микротромбов. Поэтому основным сосудистым изменением является окклюзия микроциркуляторного русла, вызывающая ишемию клубочков и канальцев, снижение скорости клубочковой фильтрации и развитие острого повреждения почек.
При типичном варианте синдрома эндотелиальную дисфункцию вызывает шига-токсин, продуцируемый энтерогеморрагическими штаммами Escherichia coli или Shigella dysenteriae. Для атипичного гемолитико-уремического синдрома более характерна неконтролируемая активация альтернативного пути системы комплемента. В обоих случаях формируется тромботическая микроангиопатия: эритроциты фрагментируются при прохождении через поврежденные сосуды, развивается микроангиопатическая гемолитическая анемия, а потребление тромбоцитов приводит к тромбоцитопении.
Вазоспазм может сопутствовать эндотелиальному повреждению, но не является ведущим и определяющим механизмом поражения почек; дилатация и расширение сосудов также не объясняют клиническую картину. Диагностически важна триада признаков: микроангиопатическая гемолитическая анемия, тромбоцитопения и острое повреждение почек. Лабораторными подтверждениями служат повышение активности лактатдегидрогеназы и концентрации непрямого билирубина, снижение гаптоглобина, ретикулоцитоз и выявление шистоцитов в мазке периферической крови.
| Признак | Гемолитико-уремический синдром | Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура | Диссеминированное внутрисосудистое свертывание |
|---|---|---|---|
| Основной механизм | Тромботическая микроангиопатия с окклюзией почечных микрососудов | Выраженный дефицит активности ADAMTS13 и образование микротромбов | Системная активация коагуляции с отложением фибрина в микроциркуляторном русле |
| Ведущий орган-мишень | Почки; острое повреждение почек обычно выражено значительно | Центральная нервная система; почечное поражение обычно менее выражено | Множественные органы, тяжесть зависит от основного заболевания |
| Гематологические признаки | Микроангиопатическая гемолитическая анемия, тромбоцитопения, шистоциты | Та же триада, часто с более глубоким снижением числа тромбоцитов | Тромбоцитопения и коагулопатия потребления, возможен внутрисосудистый гемолиз |
| Коагулограмма | Обычно протромбиновое и активированное частичное тромбопластиновое время не изменены | Обычно без существенных изменений | Часто удлинены, снижены фибриноген и активность факторов свертывания, повышен D-димер |
| Ключевое подтверждение | Исследование на шига-токсин или посев кала; при атипичном варианте — оценка комплемента и генетических факторов | Активность ADAMTS13 обычно менее 10% | Выявление тяжелой инфекции, акушерской патологии, травмы, опухоли или другого триггера |
Окклюзия почечных микрососудов является морфологической основой снижения перфузии и фильтрации при гемолитико-уремическом синдроме. Лечение включает интенсивную поддерживающую терапию, коррекцию водно-электролитных нарушений и заместительную почечную терапию по показаниям. При шига-токсин-ассоциированном варианте принципиально важны регидратация и контроль осложнений, а при комплемент-опосредованном процессе применяют ингибиторы комплемента, прежде всего экулизумаб или равулизумаб. Характер сосудистого поражения помогает отличить синдром от состояний, при которых преобладают вазоспазм или системная коагулопатия.