2) феназепамом
3) морфином
4) метанолом (+)
Правильный ответ — метанол. После всасывания он метаболизируется алкогольдегидрогеназой и альдегиддегидрогеназой до формальдегида и муравьиной кислоты. Формиат нарушает работу митохондриальной цитохромоксидазы, вызывает тканевую гипоксию и тяжёлый метаболический ацидоз с увеличением анионной разницы. Компенсаторная реакция на ацидоз проявляется глубоким учащённым дыханием типа Куссмауля; при угнетении сознания дыхание может становиться поверхностным и неэффективным, поэтому тахипноэ сочетается со снижением эффективной альвеолярной вентиляции.
Для отравления метанолом характерен латентный период, после которого появляются головная боль, тошнота, боли в животе, нарушение зрения вплоть до тумана перед глазами и слепоты, затем развивается угнетение сознания. Основные лабораторные признаки — метаболический ацидоз с высокой анионной разницей, раннее увеличение осмолярного разрыва и обнаружение метанола в крови. В строгом физиологическом смысле для метанола более типична компенсаторная гипервентиляция с тахипноэ, поэтому термин гиповентиляция в формулировке следует трактовать как неэффективную вентиляцию при тяжёлом состоянии.
Фенобарбитал и феназепам преимущественно вызывают угнетение центральной нервной системы и дыхательного центра, обычно с уменьшением частоты и глубины дыхания. При отравлении морфином типичны выраженная гиповентиляция, брадидыхание, миоз и снижение уровня сознания; диагностически важен быстрый эффект налоксона. Таким образом, сочетание тахипноэ с тяжёлым ацидозом и зрительными нарушениями больше соответствует токсическому действию метанола, чем передозировке седативных или опиоидных препаратов.
| Вещество | Типичные изменения дыхания | Основной механизм | Дифференциальные признаки | Ключевая лечебная тактика |
|---|---|---|---|---|
| Метанол | Тахипноэ, глубокое шумное дыхание; при истощении компенсации возможно поверхностное неэффективное дыхание | Муравьиная кислота вызывает митохондриальную токсичность и тяжёлый метаболический ацидоз | Нарушения зрения, латентный период, высокая анионная и осмолярная разница | Фомепизол или этанол, фолинат/фолиевая кислота, коррекция ацидоза, гемодиализ по показаниям |
| Фенобарбитал | Центральная гиповентиляция, урежение и уменьшение глубины дыхания | Усиление ГАМК-ергического торможения и угнетение дыхательного центра | Кома, гипорефлексия, гипотермия, возможна артериальная гипотензия; метаболический ацидоз не является ведущим признаком | Поддержание проходимости дыхательных путей и вентиляции, интенсивная терапия; при тяжёлом отравлении возможна экстракорпоральная элиминация |
| Феназепам | Обычно сохранённое дыхание, при больших дозах или сочетании с алкоголем — гиповентиляция | Потенцирование тормозной передачи через ГАМКA-рецепторный комплекс | Сонливость, атаксия, дизартрия; тяжёлая дыхательная депрессия чаще связана с комбинациями препаратов | Наблюдение и респираторная поддержка; флумазенил применяется ограниченно из-за риска судорог и синдрома отмены |
| Морфин | Выраженное урежение дыхания, поверхностная гиповентиляция, возможны апноэ | Активация μ-опиоидных рецепторов продолговатого мозга и снижение чувствительности к углекислому газу | Миоз, кома, гипотензия; возможен быстрый ответ на налоксон | Налоксон с повторным введением или инфузией при необходимости, обеспечение вентиляции и наблюдение за рецидивом депрессии |
| Ранний этап интоксикации метанолом | Дыхательные изменения могут отсутствовать до формирования значимого ацидоза | Накопление токсичных метаболитов происходит постепенно | Осмолярный разрыв может увеличиваться раньше, чем появляется выраженная анионная разница | Не дожидаться симптомов поражения зрения при наличии достоверного риска; незамедлительно определить токсикант и начать антидотную терапию |
| Тяжёлое отравление метанолом | Куссмаулево дыхание с последующим угнетением дыхания при коме и истощении компенсаторных механизмов | Прогрессирование ацидоза, тканевой гипоксии и поражения центральной нервной системы | Снижение pH, гипотония, судороги, кома, нарастающее нарушение зрения | Интенсивная терапия, интубация и искусственная вентиляция по показаниям, экстренный гемодиализ |
При подозрении на метанольную интоксикацию лечение начинают по клиническим и лабораторным данным, не откладывая его до получения результата концентрации метанола. Особое значение имеют серийное определение газов крови, электролитов, осмолярности и расчёт анионной разницы. Отсутствие зрительных симптомов на раннем этапе не исключает тяжёлого отравления. Наиболее опасным прогностическим признаком является сочетание глубокого ацидоза, угнетения сознания и нарастающей дыхательной недостаточности.