2) комбинированный алкалоз
3) метаболический ацидоз
4) комбинированный ацидоз (+)
Для алкогольной комы характерно сочетание метаболического и дыхательного ацидоза, то есть комбинированный ацидоз. Угнетение дыхательного центра этанолом приводит к альвеолярной гиповентиляции, задержке углекислого газа и повышению парциального давления CO2. Одновременно гипоксия, тканевая гипоперфузия, гипогликемия и нарушение окислительно-восстановительного равновесия способствуют накоплению молочной кислоты; при хроническом употреблении алкоголя, голодании и рвоте возможен также алкогольный кетоацидоз.
В газовом составе артериальной крови выявляются снижение pH, повышение PaCO2 и уменьшение концентрации стандартного бикарбоната или дефицит оснований. Несоответствие изменений ожидаемой компенсаторной реакции указывает на смешанное расстройство: при изолированном дыхательном ацидозе почечная компенсация не может быстро обеспечить выраженное повышение HCO3−, а при изолированном метаболическом ацидозе должна возникать компенсаторная гипервентиляция со снижением PaCO2. Поэтому только дыхательный или только метаболический ацидоз не отражает типичную патофизиологию тяжелой алкогольной комы.
| Компонент расстройства | Основной механизм | Изменения КОС | Клиническое и диагностическое значение |
|---|---|---|---|
| Дыхательный ацидоз | Угнетение дыхательного центра, гиповентиляция, возможная аспирация | PaCO2 повышено, pH снижено | Редкое поверхностное дыхание, гипоксемия, нарастание угнетения сознания |
| Лактацидоз | Гипоксия, гипоперфузия, нарушение утилизации лактата | HCO3− снижено, повышена анионная разница | Подтверждается повышением лактата и расчётной анионной разницы |
| Алкогольный кетоацидоз | Голодание, рвота, дефицит инсулина и избыток контринсулярных гормонов | Метаболический ацидоз с высокой анионной разницей, кетонемия | Возможны нормальная или сниженная гликемия, повышение β-гидроксибутирата |
| Комбинированный ацидоз | Одновременное угнетение вентиляции и накопление нелетучих кислот | PaCO2 повышено, HCO3− снижено, pH резко снижено | Наиболее характерный вариант при тяжелой алкогольной коме |
| Изолированный метаболический ацидоз | Кетоацидоз или лактацидоз при сохранной вентиляции | PaCO2 компенсаторно снижено | Глубокое шумное дыхание без признаков первичной гиповентиляции; менее типично для комы с угнетением дыхания |
| Изолированный дыхательный ацидоз | Гиповентиляция без значимого метаболического компонента | PaCO2 повышено, HCO3− при остром процессе изменяется незначительно | Не объясняет выраженное снижение бикарбоната и высокую анионную разницу |
| Ключевая лабораторная оценка | Комплексный анализ газов крови и биохимических показателей | pH, PaCO2, HCO3−, BE, лактат, глюкоза, кетоны, электролиты | Позволяет подтвердить смешанное расстройство и исключить метанольное отравление, диабетический кетоацидоз и сепсис |
Выраженность ацидоза оценивают только в совокупности с клинической картиной, уровнем сознания, эффективностью дыхания и показателями гемодинамики. При подозрении на смешанное нарушение необходимы повторный анализ газов крови, контроль глюкозы, лактата и электролитов, а также расчет анионной разницы. Ведение пациента начинается с обеспечения проходимости дыхательных путей и адекватной вентиляции, поскольку устранение гиповентиляции является принципиальным этапом коррекции дыхательного компонента ацидоза. Одновременно корректируют гипогликемию, гипоксию, гипоперфузию и выявленные метаболические причины.