2) производные барбитуровой кислоты (+)
3) сулему
4) уксусную кислоту
Нефротоксичными называют вещества, способные преимущественно поражать почечную ткань, особенно эпителий канальцев, с развитием токсической острой тубулопатии или острого тубулярного некроза. К этой группе относят щавелевую кислоту, соли ртути, в том числе сулему, а также концентрированную уксусную кислоту. Для них характерны олигурия, протеинурия, гематурия или гемоглобинурия, повышение концентрации креатинина и мочевины; при тяжелом поражении формируется острая почечная недостаточность.
Производные барбитуровой кислоты обладают преимущественно нейротропным действием: усиливают ГАМК-ергическое торможение в центральной нервной системе, вызывая сонливость, кому, угнетение дыхания и снижение сосудистого тонуса. Поражение почек при передозировке возможно вторично — вследствие гипоксии, артериальной гипотензии, шока, рабдомиолиза или длительной иммобилизации, однако прямое повреждение нефрона не является ведущим токсическим эффектом. Поэтому в учебной токсикологической классификации барбитураты не относят к первичным нефротоксинам.
Щавелевая кислота повреждает канальцы за счет образования нерастворимых кристаллов оксалата кальция, что сопровождается гипокальциемией и кристаллурией. Сулема вызывает выраженное связывание сульфгидрильных групп ферментов и некроз эпителия проксимальных канальцев. Концентрированная уксусная кислота может приводить к гемолизу, метаболическому ацидозу и гемоглобинурийному поражению почек, поэтому острая почечная недостаточность при ее отравлении имеет важное диагностическое значение.
| Вещество или группа | Ведущий механизм токсичности | Типичное поражение почек | Диагностические признаки |
|---|---|---|---|
| Щавелевая кислота | Связывание кальция и образование кристаллов оксалата кальция | Кристаллическая обструкция и токсическое повреждение канальцев | Гипокальциемия, оксалатурия, кристаллурия, нарастание креатинина |
| Сулема, хлорид ртути | Ингибирование ферментов за счет связывания с сульфгидрильными группами | Острый тубулярный некроз, преимущественно проксимальных канальцев | Олигурия, протеинурия, гематурия, повышение ртути в биологических средах |
| Концентрированная уксусная кислота | Коррозивное действие, гемолиз, ацидоз и тканевая гипоксия | Гемоглобинурийная нефропатия, ишемическое повреждение почек | Гемоглобинурия, повышение ЛДГ, снижение гаптоглобина, ацидемия, олигурия |
| Производные барбитуровой кислоты | Активация ГАМКA-рецепторов и угнетение центральной нервной системы | Прямое нефротоксическое действие нехарактерно; возможна вторичная ОПН | Кома, угнетение дыхания, гипотензия; почечная дисфункция при шоке или рабдомиолизе |
| Прямое токсическое поражение почек | Первичное повреждение нефрона или отложение токсичных кристаллов | Острая тубулопатия и острый тубулярный некроз | Изменения мочевого осадка, снижение диуреза, рост креатинина без ведущей гипоперфузии |
| Критерии острого повреждения почек KDIGO | Функциональная оценка независимо от конкретного яда | Острое снижение фильтрационной функции | Рост креатинина на ≥26,5 мкмоль/л за 48 часов, ≥1,5 раза за 7 суток или диурез <0,5 мл/кг/ч в течение 6 часов |
Таким образом, правильный выбор обусловлен преимущественно нейротропным профилем барбитуратов, а не отсутствием у них любых осложнений со стороны почек. При отравлении необходимо одновременно оценивать сознание, дыхание, гемодинамику, диурез, электролиты и кислотно-основное состояние. Тактика лечения включает поддержание проходимости дыхательных путей и перфузии, коррекцию ацидоза и электролитных нарушений, а при тяжелом остром повреждении почек — заместительную почечную терапию по стандартным показаниям.