2) желудочно-печеночно-почечный
3) желудочно-кишечно-печеночный (+)
4) желудочно-почечный
Для трициклических антидепрессантов характерен желудочно-кишечно-печёночный, или энтерогепатический, цикл обращения. После всасывания в желудочно-кишечном тракте препараты подвергаются интенсивной биотрансформации в печени, а неизменённые вещества и активные метаболиты могут выделяться с жёлчью обратно в кишечник. В просвете кишечника возможно их повторное высвобождение и реабсорбция, что поддерживает концентрацию токсиканта в крови и способно увеличивать продолжительность интоксикации.
Трициклические антидепрессанты обладают высокой липофильностью, значительной степенью связывания с белками плазмы и большим объёмом распределения. Поэтому гемодиализ обычно малоэффективен, а отрицательный результат однократного промывания желудка не исключает продолжающегося всасывания или повторной реабсорбции. Энтерогепатическая циркуляция является одной из причин применения многократных доз активированного угля при тяжёлом отравлении, если сохранены проходимость дыхательных путей и моторика кишечника.
| Фармакокинетический этап | Особенность при отравлении трициклическими антидепрессантами | Клиническое значение |
|---|---|---|
| Всасывание | Быстрое всасывание из желудочно-кишечного тракта; замедление возможно при антихолинергическом парезе кишечника | Симптомы могут нарастать не сразу и сохраняться при замедленном опорожнении желудка |
| Распределение | Высокая липофильность, связывание с тканями и белками, большой объём распределения | Позднее извлечение препарата из крови методами экстракорпоральной детоксикации малоэффективно |
| Печёночный метаболизм | Интенсивная биотрансформация с образованием активных и неактивных метаболитов | Печёночная недостаточность может усиливать и пролонгировать токсическое действие |
| Выделение с жёлчью | Часть препарата и метаболитов поступает из печени в кишечник | Формируется предпосылка для повторного всасывания токсиканта |
| Энтерогепатическая циркуляция | Реабсорбция из кишечника с возвратом в портальный и системный кровоток | Возможна пролонгация интоксикации и повторное повышение концентрации препарата |
| Почечная элиминация | Преимущественно выводятся водорастворимые метаболиты, а не значительная часть исходного липофильного соединения | Изолированное форсирование диуреза не устраняет основной токсикокинетический механизм |
| Практическое следствие | Сочетание продолжающегося всасывания и энтерогепатической циркуляции | При тяжёлом отравлении рассматривают повторное введение активированного угля и проводят длительный мониторинг |
Токсичность трициклических антидепрессантов определяется не только их концентрацией, но и блокадой быстрых натриевых каналов, угнетением центральной нервной системы и антихолинергическими эффектами. Наиболее опасны расширение комплекса QRS, желудочковые аритмии, судороги, кома и артериальная гипотензия. Важное место в диагностике занимает серийная регистрация ЭКГ, а при кардиотоксичности основным специфическим методом лечения является внутривенное введение натрия гидрокарбоната с коррекцией ацидоза и контролем pH.