2) блокадой ацетилхолинэстеразы
3) центральным антисеротонергическим действием
4) блокадой нервно-мышечной передачи
Фосген (COCl2) относится к общеядовитым удушающим веществам преимущественно пульмотропного действия. Благодаря относительно низкой растворимости в воде он проникает в дистальные отделы дыхательных путей и достигает альвеолярно-капиллярной зоны. В тканях фосген взаимодействует с белками, включая соединения с сульфгидрильными группами, вызывает окислительное повреждение альвеолярного эпителия и эндотелия капилляров, вследствие чего нарушается барьерная функция мембраны.
Основное последствие — повышение сосудистой проницаемости и развитие токсического некардиогенного отёка лёгких. В альвеолы выходит богатая белком жидкость, нарушается функция сурфактанта, формируется внутрилёгочный шунт и прогрессирует гипоксемия; клинически это проявляется нарастающей одышкой, кашлем, стеснением в груди, влажными хрипами и диффузными инфильтративными изменениями на рентгенографии или компьютерной томографии. Характерен латентный период от нескольких часов до суток: после кратковременного улучшения состояние может быстро ухудшиться.
Ингибирование ацетилхолинэстеразы характерно для фосфорорганических соединений и сопровождается холинергическим синдромом, а блокада нервно-мышечной передачи — для отдельных нейротоксикантов. Для фосгена ведущим является не поражение центральной нервной системы или нервно-мышечного синапса, а повреждение альвеолярно-капиллярного барьера с развитием острой дыхательной недостаточности.
| Воздействующий фактор | Ведущий механизм | Типичные клинические признаки | Ключевые диагностические ориентиры |
|---|---|---|---|
| Фосген | Прямое повреждение альвеолярного эпителия и капиллярного эндотелия, повышение проницаемости барьера | Латентный период, затем одышка, кашель, гипоксемия, влажные хрипы | Диффузные инфильтраты, признаки отёка лёгких без первичной сердечной причины, снижение PaO2 |
| Хлор и другие водорастворимые раздражающие газы | Химическое раздражение и повреждение дыхательных путей, бронхоспазм | Жжение в глазах и глотке, немедленный кашель, ларингоспазм, свистящее дыхание | Раннее начало симптомов, выраженный бронхообструктивный компонент |
| Фосфорорганические соединения | Необратимое ингибирование ацетилхолинэстеразы с накоплением ацетилхолина | Миоз, гиперсаливация, бронхорея, брадикардия, фасцикуляции | Холинергический токсидром, снижение активности холинэстеразы крови |
| Цианиды | Блокада тканевого дыхания на уровне цитохромоксидазы | Внезапная гипоксия тканей, судороги, угнетение сознания, лактатацидоз | Высокий уровень лактата при отсутствии первичного отёка лёгких |
| Нейромышечные блокаторы | Нарушение передачи возбуждения в нервно-мышечном синапсе | Мышечная слабость, птоз, дисфагия, паралич дыхательной мускулатуры | Дыхательная недостаточность при относительно чистых лёгких на начальном этапе |
| Кардиогенный отёк лёгких | Повышение гидростатического давления в лёгочных капиллярах при левожелудочковой недостаточности | Одышка, ортопноэ, влажные хрипы, признаки застоя | Кардиомегалия, повышенный BNP/NT-proBNP, эхокардиографические признаки дисфункции сердца |
При подозрении на ингаляционное поражение фосгеном необходимы наблюдение в динамике и повторная оценка газового состава крови, сатурации и рентгенологических изменений, поскольку начальная клиника может быть скудной. Лечение включает немедленное прекращение экспозиции, кислородную поддержку и раннее лечение острой дыхательной недостаточности; при тяжёлом отёке лёгких применяется искусственная вентиляция с протективными режимами и положительным давлением в конце выдоха. Специфического антидота для фосгена нет, поэтому основное значение имеют интенсивная поддерживающая терапия и профилактика осложнений.