2) токсический гастроэнтероколит
3) некроз гепатоцитов
4) геморрагический синдром
Отмеченный вариант является правильным, поскольку миоглобинурийный нефроз не относится к типичным патоморфологическим проявлениям отравления бледной поганкой (Amanita phalloides). Он развивается вследствие массивного повреждения скелетных мышц и выхода миоглобина в кровь, то есть является морфологическим следствием рабдомиолиза. В почечных канальцах миоглобин вызывает пигментную нефропатию, обструкцию канальцев и острое повреждение почек. Для отравления бледной поганкой такой механизм не является ведущим.
Основу токсического действия аманитинов составляет ингибирование РНК-полимеразы II и подавление синтеза белка, особенно выраженное в гепатоцитах и энтероцитах. Поэтому характерны токсический гастроэнтероколит, обычно возникающий после латентного периода, а также массивный или центролобулярный некроз печени с последующей острой печёночной недостаточностью. Поражение почек при этом возможно, но чаще связано с гипоперфузией, метаболическими нарушениями, гепаторенальным синдромом или неспецифическим острым повреждением канальцев, а не с миоглобинурией.
Геморрагический синдром формируется при тяжёлом поражении печени вследствие снижения синтеза факторов свертывания, потребления тромбоцитов и факторов коагуляции при диссеминированном внутрисосудистом свертывании. Таким образом, сочетание выраженного гастроэнтерита, последующей цитолитической гепатопатии, коагулопатии и острой печёночной недостаточности более характерно для аматоксинового синдрома, тогда как миоглобинурийный нефроз указывает на другое токсическое поражение с рабдомиолизом.
| Проявление | Патогенетическая основа | Морфологический или диагностический признак |
|---|---|---|
| Токсический гастроэнтероколит | Повреждение энтероцитов аматоксинами и раздражающее действие токсинов | Многократная рвота, профузная диарея, обезвоживание; дистрофия и воспаление слизистой ЖКТ |
| Некроз гепатоцитов | Ингибирование РНК-полимеразы II и блокада синтеза белка | Резкое повышение АЛТ и АСТ, гипербилирубинемия, коагулопатия; массивный или центролобулярный некроз печени |
| Геморрагический синдром | Печёночная недостаточность, дефицит факторов свертывания и возможный ДВС-синдром | Удлинение ПВ/МНО, снижение фибриногена, тромбоцитопения, кровоточивость |
| Почечная дисфункция при аматоксикозе | Гиповолемия, шок, гепаторенальный синдром, вторичное канальцевое повреждение | Олигурия, рост креатинина; отсутствие обязательной связи с миоглобинурией |
| Миоглобинурийный нефроз | Рабдомиолиз и фильтрация миоглобина с токсическим повреждением канальцев | Тёмная моча, положительная реакция на кровь при малом количестве эритроцитов, повышенная КФК; нехарактерен для бледной поганки |
| Латентный период | Постепенное истощение внутриклеточного синтеза белка | Отсрочка симптомов на 6–24 часа и более после употребления грибов с последующим быстрым ухудшением функции печени |
При подозрении на отравление бледной поганкой необходимы серийный контроль АЛТ, АСТ, билирубина, МНО, фибриногена, креатинина, глюкозы и кислотно-основного состояния. Раннее отсутствие выраженной цитолиза не исключает последующего развития фульминантной печёночной недостаточности. Миоглобинурия и значительное повышение креатинфосфокиназы требуют поиска рабдомиолиза и другой этиологии нефропатии. Лечение включает интенсивную инфузионную и метаболическую поддержку, коррекцию коагулопатии и раннее рассмотрение экстракорпоральных методов детоксикации и трансплантации печени по показаниям.