2) феназепамом
3) аминазином
4) фенобарбиталом (+)
Раннее проведение интермиттирующего гемодиализа наиболее результативно при отравлении фенобарбиталом, поскольку препарат обладает сравнительно небольшим объёмом распределения (обычно около 0,5–1 л/кг), ограниченным связыванием с белками плазмы и достаточной водорастворимостью. Эти фармакокинетические свойства обеспечивают переход значительной доли токсиканта из крови через диализную мембрану. При тяжёлой интоксикации гемодиализ ускоряет клиренс фенобарбитала, сокращает длительность комы и искусственной вентиляции лёгких, а также уменьшает риск осложнений со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем.
Экстракорпоральное лечение следует рассматривать при угнетении сознания с длительной комой, необходимости искусственной вентиляции лёгких, сохраняющейся клинической токсичности несмотря на многократное введение активированного угля, нарастании концентрации препарата или невозможности проведения энтеросорбции. Многократные дозы активированного угля применяются для прерывания энтерогепатической и кишечной циркуляции фенобарбитала, однако при тяжёлом отравлении они не заменяют гемодиализ. Дополнительным методом ускорения элиминации может быть алкалинизация мочи, особенно при сохранной функции почек, но по эффективности и управляемости удаления токсиканта она уступает гемодиализу.
Амитриптилин, феназепам и аминазин значительно хуже удаляются диализом: они липофильны, в высокой степени связываются с белками плазмы и имеют большой объём распределения, поэтому преимущественно накапливаются в тканях. При передозировке амитриптилина основное специфическое мероприятие — внутривенное введение натрия гидрокарбоната при расширении комплекса QRS, аритмиях или гипотензии; при отравлении феназепамом и аминазином ведущими остаются поддержка дыхания и гемодинамики, коррекция осложнений и мониторинг.
| Препарат | Фармакокинетические особенности | Удаление гемодиализом | Основной принцип лечения тяжёлого отравления |
|---|---|---|---|
| Фенобарбитал | Небольшой или умеренный объём распределения, неполное связывание с белками, относительно низкая липофильность | Эффективно удаляется; интермиттирующий гемодиализ является предпочтительным методом экстракорпорального лечения | Поддержка жизненно важных функций, многократный активированный уголь; гемодиализ при тяжёлой или персистирующей токсичности |
| Амитриптилин | Липофильный препарат, высокий объём распределения, выраженное связывание с белками | Практически неэффективен из-за тканевого депонирования | Натрия гидрокарбонат при кардиотоксичности и расширении QRS, лечение судорог и нарушений ритма, респираторная поддержка |
| Феназепам | Высокая липофильность, значительное связывание с белками, большой объём распределения | Клинически малозначим | Контроль проходимости дыхательных путей и вентиляции; флумазенил обычно не применяется рутинно из-за риска судорог и аритмий |
| Аминазин | Липофильный нейролептик с высоким объёмом распределения и высокой степенью связывания с белками | Недостаточно эффективен | Поддерживающая терапия, коррекция гипотензии, гипертермии, судорог и нарушений ритма |
| Критерии выбора гемодиализа | Тяжёлая клиническая картина важнее одной только концентрации препарата | Показан при длительной коме, ИВЛ, сохраняющейся токсичности, росте концентрации или невозможности активированного угля | Продолжение интенсивной терапии и контроля концентрации фенобарбитала до клинического улучшения |
Таким образом, правильный выбор обусловлен не только токсичностью фенобарбитала, но и его диализируемостью. Решение о гемодиализе принимают совместно с токсикологом и реаниматологом с учётом сознания, дыхания, гемодинамики, функции почек и динамики концентрации препарата. При стабильном состоянии может быть достаточно поддерживающей терапии и многократного активированного угля. Гемодиализ не должен задерживать обеспечение проходимости дыхательных путей, коррекцию гипоксии, гипотензии и других жизнеугрожающих нарушений.