2) дипироксим
3) карбоксим (+)
4) изонитразин
Правильный ответ — карбоксим. Фосфорорганические соединения фосфорилируют активный центр ацетилхолинэстеразы, вследствие чего накапливается ацетилхолин и развивается холинергический криз с мускариновыми, никотиновыми и центральными проявлениями. Карбоксим относится к реактиваторам холинэстеразы: его оксимная группа вступает в нуклеофильную реакцию с фосфорилированным ферментом, отщепляет фосфорорганический радикал и восстанавливает активность ацетилхолинэстеразы.
Эффективность карбоксима максимальна при раннем введении, пока не произошло старение фосфорилированной холинэстеразы — структурная перестройка фермент-токсинного комплекса, после которой реактивация становится практически невозможной. В Российской практике карбоксим используется как применяемый реактиватор холинэстеразы при острых отравлениях фосфорорганическими соединениями. Пралидоксим, дипироксим и изонитразин также относятся к оксимам, однако в данном контексте не являются правильным выбором, отражающим современную отечественную антидотную терапию.
Реактиватор назначают в составе комплексного лечения, одновременно с атропином, поскольку карбоксим восстанавливает фермент, но не устраняет уже возникшее возбуждение холинорецепторов. Диагноз поддерживают характерный холинергический токсидром и снижение активности холинэстеразы крови, однако антидотную терапию при выраженной клинике начинают немедленно, не ожидая лабораторного подтверждения.
| Критерий | Характеристика и клиническое значение |
|---|---|
| Мишень токсического действия | Ацетилхолинэстераза; ее фосфорилирование приводит к накоплению ацетилхолина в синапсах. |
| Механизм действия карбоксима | Оксимная группа атакует фосфорилированный фермент и реактивирует холинэстеразу до наступления старения комплекса. |
| Мускариновые признаки | Миоз, гиперсаливация, слезотечение, бронхорея, бронхоспазм, брадикардия, рвота, диарея; ведущий препарат для их купирования — атропин. |
| Никотиновые признаки | Фасцикуляции, мышечная слабость, парезы и прогрессирующая дыхательная недостаточность; реактиватор особенно важен для восстановления нервно-мышечной передачи. |
| Центральные проявления | Тревога, возбуждение, спутанность сознания, судороги, кома; требуют одновременной респираторной и противосудорожной поддержки. |
| Лабораторный критерий | Снижение активности эритроцитарной ацетилхолинэстеразы и/или плазменной бутирилхолинэстеразы подтверждает ингибирование холинэстераз. |
| Принцип антидотной терапии | Карбоксим применяют совместно с атропином; лечение дополняют деконтаминацией, обеспечением проходимости дыхательных путей и искусственной вентиляцией легких по показаниям. |
При тяжелом отравлении клинический эффект оценивают по уменьшению бронхореи, восстановлению мышечной силы и улучшению вентиляции, а не только по лабораторным показателям. Атропин титруют до исчезновения бронхоспазма и влажных хрипов, избегая ориентировки исключительно на частоту пульса. Карбоксим может потребовать повторного введения по действующим протоколам, особенно при продолжающемся всасывании токсиканта. Обязательны наблюдение за рецидивом холинергических симптомов и контроль дыхательной функции.